隨著“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心的鋪開，醫(yī)院商保結(jié)算將更加普及

文 | 辛穎 凌馨

編 | 王小

圖/視覺中國

2025年7月3日，北京市“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心在全國范圍內(nèi)正式上線運行，這也意味著借由國家醫(yī)保數(shù)據(jù)升級開發(fā)的八款商業(yè)健康保險產(chǎn)品進入市場。

中國商業(yè)健康保險的痛點，商保公司缺乏高質(zhì)量、高頻率、廣覆蓋的數(shù)據(jù)。導(dǎo)致后續(xù)開發(fā)信息不對稱、互信不足、營銷核驗成本高、理賠不便等諸多發(fā)展困境。

為了“醫(yī)保+商?！蹦芎献鞑⑿?，兩天前，7月1日下午，2025年醫(yī)保目錄調(diào)整相關(guān)方案出爐，公開征求意見。

醫(yī)保對符合條件的商業(yè)健康保險給予數(shù)據(jù)共享、結(jié)算清分等支持。攝影/辛穎

今年醫(yī)保目錄調(diào)整比往年啟動得晚，原因是要同步啟動商業(yè)健康保險藥品目錄（下稱“商保目錄”）。國家基本醫(yī)保已有甲類、乙類兩個藥品目錄，覆蓋3000余種藥品?，F(xiàn)在更需要的保障是，能夠報銷一些昂貴的創(chuàng)新藥,以此來為患者補充報銷醫(yī)?！爸巍辈黄鸬母邇r藥。

此次商保目錄藥遴選的藥品，是那些創(chuàng)新程度很高、臨床價值大、患者獲益顯著，但因為價格太貴而尚未納入甲、乙目錄的藥品。這是商保深度進入醫(yī)療的一個切入口，也是對國家基本醫(yī)保的補充。

一套全新的規(guī)則正在醞釀中，中國用藥保障體系正式進入“基本醫(yī)保+商保目錄”的雙軌時代。

No.1

國家醫(yī)保數(shù)據(jù)向商險敞開

與商保公司共享數(shù)據(jù)，早有苗頭。

2024年12月，國家醫(yī)保局正式授權(quán)北京市西城區(qū)成為國家“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心試點單位，該試點是首個國家部委授權(quán)公共數(shù)據(jù)開發(fā)利用的落地項目。

商保公司對醫(yī)保數(shù)據(jù)的迫切，在快速發(fā)展的惠民寶市場已經(jīng)顯現(xiàn)，這些售價只有100元左右的保險，有些已陷入難以持續(xù)的困境。

“很多地區(qū)的惠民寶定價方面有瑕疵，很大一個原因是，苦于沒有醫(yī)保數(shù)據(jù)?！币晃槐ｋU精算師曾對《財經(jīng)》表示?；菝癖Ｊ且环N由地方政府和商業(yè)保險公司合作推出的普惠性商業(yè)醫(yī)療險，突出廣覆蓋、低保費、高保額。

惠民保對保險公司而言是保本微利，惠民保的低價，核心來自數(shù)據(jù)。上述保險精算師分析，由于缺乏細(xì)致的醫(yī)保數(shù)據(jù)支撐，“很多惠民保的主導(dǎo)方直接生搬硬套其他已有的產(chǎn)品形態(tài)，連毛費價格都一樣。這些問題都有望在與醫(yī)保部門合作后，得到解決”。保險費率又稱毛費率,由純費率和附加費率兩部分組成。

國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心主任付超奇介紹，醫(yī)保大“數(shù)據(jù)”，匯聚全國13.3 億參保群眾、96萬家定點醫(yī)院藥店、1.79萬家藥耗企業(yè)、37.6萬種藥品耗材和每年約600億盒藥品的醫(yī)保相關(guān)信息，支撐著全國每年約3萬億元、100億人次醫(yī)保費用的收入、支出和即時結(jié)算，數(shù)據(jù)累積達2.73萬億條，總?cè)萘窟_4.11PB。

現(xiàn)在，這些數(shù)據(jù)通過“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心的平臺，向商業(yè)保險公司打開。目前，已經(jīng)有八家保險公司與中心合作，包括中再壽險、中國人保壽險、中國平安、北京人壽、長城人壽、中油保險、農(nóng)銀人壽、招商銀行。

目前升級的八款保險產(chǎn)品已上線測試直賠、快賠產(chǎn)品，清算及核保。其中一款是新研發(fā)的產(chǎn)品，在7月2日剛剛上線，運用醫(yī)保數(shù)據(jù)、針對創(chuàng)新藥使用專門設(shè)計，已經(jīng)獲得金融監(jiān)管備案，且定價明顯低于目前市面上同類產(chǎn)品。

7月1日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布的《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》提及，醫(yī)保部門對符合條件的商業(yè)健康保險給予數(shù)據(jù)共享、結(jié)算清分等方面的合作支持，相關(guān)商業(yè)健康保險保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費范圍，經(jīng)審核評議程序后支付。

同時，商業(yè)保險的收益也會反哺醫(yī)?；?。北京市西城區(qū)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，“在反哺基本醫(yī)保方面，我們探索了將商保服務(wù)收益中的一定比例建立反哺醫(yī)保資金池的制度創(chuàng)新，助力鞏固全民參保成果?！?/p>

No.2

落地效果是共贏的關(guān)鍵

“中國的商業(yè)健康險市場發(fā)展還很緩慢，當(dāng)前階段需要一個創(chuàng)新藥目錄，像惠民寶這種處于中間層的、政商結(jié)合的藥品目錄，具體如何能夠滿足各方的需求，要逐步探索?！碧旖虼髮W(xué)醫(yī)學(xué)部藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院黨委書記吳晶對《財經(jīng)》說。

相比于對商保目錄推進過程中的磨合，各方更重要的關(guān)注點在于這一目錄落地后的執(zhí)行效果如何，究竟有多大的用戶量，就決定著各方能拿出怎樣的籌碼。

目前已經(jīng)納入甲、乙醫(yī)保目錄的所有藥品，年治療費用均未超過30萬元。因此，年治療費30萬元，被視為分水嶺?！敦斀?jīng)》采訪的多位人士表示，商保目錄會納入那些年均費用超過30萬元的藥品，甚至一些高達百萬元的產(chǎn)品也在考慮之列。

不過，這類商業(yè)保險定價不會貴，商保目錄的制定可能主要作為各地惠民保的參考，保費大多在100元左右。

目前惠民寶200億元市場中，很大一部分是負(fù)擔(dān)了醫(yī)保目錄里有的藥、但醫(yī)保未報銷的部分。一位商業(yè)健康險專家分析，單看高價特藥市場的份額，占比較小，可能只有十幾億的規(guī)模，這可能還不足以讓藥企亮出底牌，“我認(rèn)為至少要達到三四億人的投保規(guī)模，商保公司才能把這個盤子做活，藥企也能在獲益的情況下真正降價”。

北京、上海、寧波、太原等地的惠民保已經(jīng)納入了CAR-T細(xì)胞免疫療法，一針達120萬元。

不過，一家已經(jīng)推出CAR-T產(chǎn)品的企業(yè)管理人員曾透露，納入惠民保后，產(chǎn)品銷量的增幅并沒有外界想象得那么明顯。

有媒體報道，過往兩年，江蘇某市的惠民保對于CAR-T這類新療法的賠付金額比較高，為了減輕運營壓力，保險公司在2025年把CAR-T的保額從原來的100萬元降到了30萬元。

對進入商保目錄的藥價高低，各方的訴求有差異。上述商業(yè)健康險專家對《財經(jīng)》分析，對于完全由政府推動的基本醫(yī)保新增藥品，是盡可能降低藥價。但在商業(yè)保險公司的考量中，對降藥價的訴求沒那么強烈，只要是保險公司和藥企都能盈利的方案就可以。

由于在商業(yè)保險公司有一定的合規(guī)商業(yè)返點的空間，這在醫(yī)保上是不可能的，因此保險公司和藥企之間的價格機制要比醫(yī)保更靈活，也更復(fù)雜。

盡管如此，面對醫(yī)院，商業(yè)保險公司的談判力不足是一個明顯的劣勢。上述商業(yè)健康險專家回憶，在一次行業(yè)溝通會上，醫(yī)院的代表就提出一些藥的說明書滯后了沒有修改，不符合臨床情況，要求在商保的目錄中，放開適應(yīng)癥的限制。這意味著保險公司承擔(dān)的責(zé)任范圍更不可控，醫(yī)院會提出這些保險公司不能接受的要求。

國家醫(yī)保局早已注意支持商保目錄的落地應(yīng)用。國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇表示，國家醫(yī)保局將探索優(yōu)化調(diào)整支付管理政策，商保目錄藥品可不計入?yún)⒈Ｈ俗再M率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測范圍，符合條件的病例可不納入按病種付費范圍，實行按項目付費。

這一長串的表述就指向一件事，給醫(yī)院使用商保目錄的藥品創(chuàng)造空間，來推動銷量。

各地醫(yī)保已經(jīng)在推動商保直接“進醫(yī)院”。此次北京“醫(yī)保+商?！痹圏c，已經(jīng)在北京協(xié)和醫(yī)院上線，看病后可直接用商保賠付結(jié)算。

2024年9月，在上海醫(yī)保局、上海金融監(jiān)管局和上海保險交易所的共同推動，中國太平洋保險旗下的太平洋健康險和中國人壽保險股份有限公司上海市分公司作為首批參與的保險公司，與瑞金、華山等12家上海醫(yī)療機構(gòu)合作，正式上線了醫(yī)保和商業(yè)保險的直接賠付服務(wù)，覆蓋門診和住院。

隨著“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心的鋪開，醫(yī)院商保結(jié)算也將更加普及。

一位醫(yī)保政策研究者指出，商保目錄能提供優(yōu)質(zhì)的藥品是影響大家買不買惠民寶一方面的因素，要讓這個產(chǎn)品發(fā)展起來，需要一個綜合的調(diào)整。如果這個同步改革不到位的話，就會影響企業(yè)和保險公司加入商保目錄的積極性。

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