醫(yī)藥費(fèi)用的支出將持續(xù)增加，醫(yī)保基金將更精打細(xì)算

　　文 | 辛穎

　　編 | 王小

　　圖/視覺(jué)中國(guó)

　　7月14日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《2024年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》（下稱《公報(bào)》）顯示，全國(guó)參保率鞏固在95%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行安全穩(wěn)健。

　　《公報(bào)》顯示，2024年，職工醫(yī)保參保人員醫(yī)藥總費(fèi)用20587.46億元，比上年增長(zhǎng)3.6%；居民醫(yī)保參保人員醫(yī)藥費(fèi)用20312.16億元，比上年增長(zhǎng)3.7%。

　　不過(guò)，全國(guó)參保人員醫(yī)藥總費(fèi)用的增速相較2023年有所下降?！敦?cái)經(jīng)》從醫(yī)保系統(tǒng)人士處獲悉，原因一方面是，2023年醫(yī)藥費(fèi)用增幅較大，與新冠疫情防控結(jié)束后，就醫(yī)需求的釋放有一定關(guān)系，而這一因素在2024年的影響減少了；另一方面，隨著2024年醫(yī)保各項(xiàng)改革的持續(xù)深入，醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度加強(qiáng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為更加規(guī)范。

　　總體來(lái)看，醫(yī)藥總費(fèi)用處于一個(gè)比較健康的增速，且這一趨勢(shì)已經(jīng)持續(xù)到2025年上半年。

　　在中國(guó)人口老齡化、慢病化加深趨勢(shì)下，醫(yī)藥費(fèi)用的支出將持續(xù)增加，更加精打細(xì)算的醫(yī)?；饘⑾蚰睦飪A斜？

　　No.1

　　老年患者，受益于異地就醫(yī)結(jié)算

　　2024年，全國(guó)普通門急診、門診慢特病及住院異地就醫(yī)就診人次為3.97億人次，比2023年增加了1.54億人次。

　　“老年人是醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算政策的主要獲益者?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士說(shuō)。

　　從享受待遇的人數(shù)來(lái)看，職工是異地就醫(yī)的主力軍。2024年，職工醫(yī)保異地就醫(yī)2.62億人次，居民醫(yī)保異地就醫(yī)1.34億人次。

　　2020年-2024年全國(guó)異地就醫(yī)人次和就醫(yī)費(fèi)用

　?。▎挝唬喝f(wàn)人次、億元）

　　圖片來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局

　　醫(yī)保跨省就醫(yī)直接結(jié)算，在2022年全面鋪開，實(shí)現(xiàn)每個(gè)縣至少有一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠跨省直接結(jié)算。截至2024年12月底，全國(guó)跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)64.40萬(wàn)家。

　　這一政策最大的好處就是，患者在異地看病不用自己墊付錢，再回到老家去跑報(bào)銷，也不用擔(dān)心回去不知道能報(bào)銷多少。

　　2024年，全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算為參保群眾減少資金墊付1947.25億元，較2023年增長(zhǎng)26.71%。其中，住院的金額占比較大，而門診的增速較快。

　　醫(yī)保異地結(jié)算到2025年一季度仍然維持增長(zhǎng)，參保群眾達(dá)7075.26萬(wàn)人次，較2024年同期增長(zhǎng)了37.97%。

　　在持續(xù)支持患者享受便利的同時(shí)，醫(yī)保部門也在優(yōu)化規(guī)范管理。

　　一方面加大異地就醫(yī)的報(bào)銷比例，引導(dǎo)患者合理選擇就醫(yī)資源。上述業(yè)內(nèi)人士對(duì)《財(cái)經(jīng)》分析，從2024年起一些地方出臺(tái)了類似的政策，比如職工醫(yī)保在本地的一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷90%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷80%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷70%，異地就醫(yī)報(bào)銷比例略低。

　　另一方面，異地就醫(yī)的治療費(fèi)用將逐步納入按病種付費(fèi)管理，有效限制一些不規(guī)范的治療行為。

　　同樣的疾病，外出就醫(yī)的病人單次費(fèi)用是縣域內(nèi)的三倍到五倍。一位地方醫(yī)療系統(tǒng)人士介紹，在縣醫(yī)院5000元就治好的病，患者去大城市治療得花一兩萬(wàn)元。最后回來(lái)由縣醫(yī)保基金同樣按比例報(bào)銷支付，因此去外地看病的患者增加，也意味著屬地醫(yī)保支付的更多。

　　為解決此問(wèn)題，2025年1月，《國(guó)家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理的通知》提及，要充分考慮流入地診療服務(wù)水平提升、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展與流出地醫(yī)保基金安全之間的平衡，維護(hù)參保人合理的異地就醫(yī)需求與有序就醫(yī)之間的平衡。

　　在改革初期，結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)模、長(zhǎng)期居住和轉(zhuǎn)診人員類型分布，就醫(yī)地可單獨(dú)設(shè)置省內(nèi)異地住院病種支付標(biāo)準(zhǔn)，或在本地標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上設(shè)定調(diào)節(jié)系數(shù)。

　　另外，在異地患者沒(méi)有統(tǒng)一納入按病種付費(fèi)管理前，一些大城市醫(yī)院醫(yī)生沒(méi)有控費(fèi)壓力，結(jié)果既增加了患者的負(fù)擔(dān)，也使縣里醫(yī)保壓力更大。

　　總之，隨著改革深入，省內(nèi)異地住院和本地就醫(yī)之間的支付差距將逐漸縮小。

　　No.2

　　支出增長(zhǎng)向創(chuàng)新技術(shù)傾斜

　　2024年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金總收入34913.37億元，基金總支出29764.03億元。統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)存4639.17億元，累計(jì)結(jié)存38628.52億元。

　　那么，這些錢大致花在哪些方面？

　　“支持醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展、醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步、產(chǎn)業(yè)能力提升也是醫(yī)保支出的一個(gè)重點(diǎn)傾斜方向。”上述醫(yī)藥行業(yè)人士說(shuō)。

　　“節(jié)流”省下來(lái)的錢主要用于支持創(chuàng)新。截至2025年初，國(guó)家組織的帶量采購(gòu)累計(jì)節(jié)省醫(yī)?；?400億元左右，這些“老藥”集采省下來(lái)的錢相當(dāng)一部分用于支持創(chuàng)新藥。

　　自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，醫(yī)?；鹄塾?jì)支出16.48萬(wàn)億元，年均增速達(dá)11%。

　　其中，連續(xù)七年開展醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，累計(jì)835種藥品新增進(jìn)入目錄范圍，其中包括149種創(chuàng)新藥。2018年至2024年，醫(yī)保談判新增藥品協(xié)議期內(nèi)銷售額超過(guò)5400億元，其中醫(yī)保基金支出超過(guò)3700億元。

　　2018年-2024年醫(yī)保基金支出情況

　　圖片來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局

　　前沿創(chuàng)新醫(yī)療器械的應(yīng)用也得到重視。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整過(guò)程中，已經(jīng)有陸續(xù)為侵入式腦機(jī)接口、植入式“人工心臟”手術(shù)等設(shè)置收費(fèi)項(xiàng)目，便于這些新技術(shù)更快落地臨床應(yīng)用。

　　2025年6月，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生健康委出臺(tái)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，提出對(duì)創(chuàng)新藥研發(fā)、準(zhǔn)入、入院使用和多元支付進(jìn)行全鏈條支持，其中包括增設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄，促進(jìn)基本醫(yī)保無(wú)法承擔(dān)高價(jià)創(chuàng)新藥得到更多保障。