夜夜躁很很躁日日躁麻豆,精品人妻无码,制服丝袜国产精品,成人免费看www网址入口

網(wǎng)易首頁 > 網(wǎng)易號 > 正文 申請入駐

誤診率高達(dá)80%?前庭性偏頭痛的鑒別困境與CGRP靶向藥物的臨床應(yīng)用啟示

0
分享至

*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

前庭性偏頭痛誤診率高,如何進(jìn)行鑒別診斷?

引言:

前庭性偏頭痛(VM)是導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作性眩暈的常見疾病之一,在眩暈疾病譜中占比10%左右,其臨床癥狀復(fù)雜多樣且具有高度異質(zhì)性,極易誤診漏診[1],而明確診斷對于治療方案的制定以及患者預(yù)后的改善至關(guān)重要。

本文介紹一例35歲女性患者的診療經(jīng)過。該患者反復(fù)出現(xiàn)頭暈癥狀,且伴有頭痛,病程長達(dá)8年。在這8年間,患者多次前往醫(yī)院就診,但各種檢查均無特征性發(fā)現(xiàn),且先后服用了多種藥物,效果均不明顯。直至確診為VM后,接受瑞美吉泮按需治療以及氟桂利嗪預(yù)防用藥后發(fā)作次數(shù)減少,且每次按需服用瑞美吉泮后,癥狀在2小時內(nèi)即可緩解。3個月后患者的癥狀未再發(fā)作,生活恢復(fù)正常,焦慮情緒消失。通過該病例分析,旨在為臨床相關(guān)疾病的診療決策提供參考。

病例介紹

(一)基本情況

患者為35歲女性,主訴“反復(fù)頭暈8年”至門診就診。8年來反復(fù)出現(xiàn)頭暈,伴有視物旋轉(zhuǎn),多數(shù)發(fā)作伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲,時有頭痛,以雙側(cè)脹痛為主,同時存在雙耳耳鳴,但無聽力下降。多數(shù)發(fā)作持續(xù)1~2小時,有時可持續(xù)1天,休息后有好轉(zhuǎn)。

(二)癥狀特點與發(fā)作變化

  • 誘發(fā)因素:疲勞、月經(jīng)期可誘發(fā)頭暈;體位變化時可發(fā)作,但靜息狀態(tài)下亦有發(fā)作。

  • 發(fā)作頻率演變:初始階段數(shù)月發(fā)作一次,休息后即可好轉(zhuǎn),未就醫(yī);隨病情進(jìn)展,發(fā)作逐漸頻繁,近3個月幾乎每周發(fā)作1次,每次持續(xù)1~2天,發(fā)作后可遺留頭昏、疲勞感,持續(xù)數(shù)日,嚴(yán)重影響日常生活。

(三)既往診治經(jīng)過

  • 既往檢查結(jié)果:頭顱CT示基底節(jié)少許鈣化灶;頭顱MRI示左側(cè)額葉少許缺血灶;頸部及頭顱CTA未見明顯異常;頸椎MRI示C6~7輕度椎間盤突出;前庭功能及聽力測定正常;血液檢查無特異性異常;Dix-Hallpike試驗(變位試驗)曾有陽性,但多次復(fù)位均失敗。

  • 既往診斷:先后被診斷為腦供血不足、頸椎病、眩暈綜合征、腦梗死、耳石癥(良性陣發(fā)性位置性眩暈,BPPV)、梅尼埃?。∕D)、神經(jīng)官能癥、焦慮癥等。

  • 既往治療:曾服用甲磺酸倍他司汀片、銀杏葉、丹參片、尼麥角林、血塞通、強力定眩片、培元通腦、腦心通、養(yǎng)血清腦、氟哌噻噸美利曲辛、帕羅西汀等多種藥物,效果不明顯。

(四)本次就診情況

  • 病史補充:中學(xué)時期曾患“中耳炎”,已治愈;母親有“偏頭痛”病史;患者既往很少出現(xiàn)“偏頭痛”樣發(fā)作;目前因擔(dān)心癥狀發(fā)作而心理緊張,存在失眠情況。

  • 體格檢查:神志清楚,精神狀態(tài)差;雙側(cè)瞳孔等大,無眼震,鼻唇溝對稱,聽力正常,伸舌居中;四肢肌力Ⅴ級;腱反射正常,感覺及共濟(jì)功能正常,雙側(cè)病理征陰性;Romberg征陰性,Dix-Hallpike試驗陰性。

(五)診斷

  • VM:支持點為眩暈發(fā)作時間符合(數(shù)分鐘到數(shù)小時,很少超過72小時);眩暈發(fā)作伴有偏頭痛樣癥狀(畏光畏聲等);伴偏頭痛誘因(疲勞、月經(jīng)期可誘發(fā))。不支持點為發(fā)作時無偏頭痛;無偏頭痛病史。但綜合考慮仍符合很可能的VM診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(六)治療與轉(zhuǎn)歸

  • 治療方案:發(fā)作時按需服用瑞美吉泮75mg,預(yù)防用藥為氟桂利嗪(10mg,qn),同時避免偏頭痛誘因。

  • 治療轉(zhuǎn)歸:2周后,患者發(fā)作2次,按需服用瑞美吉泮2小時后癥狀好轉(zhuǎn);2個月后患者僅有2次發(fā)作,1次按需服用瑞美吉泮后好轉(zhuǎn),1次休息后好轉(zhuǎn),持續(xù)時間均不超過1小時;3個月后患者無發(fā)作,生活恢復(fù)正常,焦慮情緒消失,停藥觀察。

病例討論

癥狀重疊與高誤診率:VM鑒別診斷的核心與對策

VM的癥狀常常與其他引起眩暈的疾病重疊,易被誤診為其他眩暈疾?。ū热鏜D和BPPV),誤診率最高可達(dá)80%[2]。其診斷本質(zhì)上是在體格檢查和實驗室檢查沒有特異性發(fā)現(xiàn)的排除性診斷,因此鑒別診斷尤為重要[1]。本例患者歷經(jīng)8年才明確診斷,正是因癥狀重疊而被反復(fù)誤診,凸顯了精準(zhǔn)鑒別的重要性。

從本病例來看,患者初期的癥狀表現(xiàn)與多種常見眩暈疾病存在交叉。其發(fā)作性眩暈、體位變化誘發(fā)等特點,與BPPV的表現(xiàn)相似,且Dix-Hallpike試驗曾有陽性結(jié)果,這成為早期考慮BPPV的重要依據(jù)。但深入分析可見,患者眩暈持續(xù)時間可長達(dá)1天,遠(yuǎn)超BPPV的短暫發(fā)作特征,且伴有耳鳴等耳蝸癥狀,多次復(fù)位治療均無效,這些不支持點最終幫助排除了BPPV診斷。此外,患者的發(fā)作性眩暈和耳鳴癥狀也使其曾被考慮為MD,但MD的核心特征之一是波動性聽力下降,而本例患者聽力測定無異常,這一關(guān)鍵差異成為鑒別兩者的重要依據(jù)。

除上述疾病外,患者還曾被診斷為“腦供血不足”、“頸椎病”等。但結(jié)合檢查結(jié)果,其頭顱及頸部CTA均無明顯異常,頸椎MRI僅顯示C6~7輕度椎間盤突出,難以解釋反復(fù)發(fā)作的眩暈及伴隨的畏光、畏聲等癥狀,且常規(guī)針對腦供血不足或頸椎病的藥物治療效果不明顯,進(jìn)一步排除了這些診斷。

值得注意的是,VM的癥狀具有高度變異性,同一患者在不同時期的表現(xiàn)可能存在差異,且部分患者甚至可無偏頭痛發(fā)作,這進(jìn)一步增加了鑒別難度[1]。本例患者既往無明確偏頭痛發(fā)作史,成為初期診斷的干擾因素,但結(jié)合其發(fā)作時的畏光、畏聲等偏頭痛樣癥狀及誘發(fā)因素,最終仍考慮符合VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

因此,VM的鑒別診斷需以癥狀特征為核心,結(jié)合誘發(fā)因素、伴隨癥狀、家族史及治療反應(yīng),系統(tǒng)排除BPPV、MD等前庭系統(tǒng)疾病。對于病程長、反復(fù)發(fā)作且常規(guī)治療無效的患者,應(yīng)警惕VM的可能,通過細(xì)致的病史采集與動態(tài)觀察,避免因癥狀重疊而誤診。

前庭系統(tǒng)疾病的治療方向:來自臨床實踐的啟示

在治療方面,目前VM的治療主要參考偏頭痛的綜合管理模式。在偏頭痛的急性期藥物中,吉泮類藥物作為小分子降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)受體拮抗劑,已獲得國內(nèi)多項指南的高證據(jù)級別、強推薦等級推薦用于有或無先兆成人偏頭痛急性期治療[3-4]。本例患者在診斷為VM后,急性期接受瑞美吉泮按需治療,并予以氟桂利嗪預(yù)防性治療后發(fā)作次數(shù)減少,且每次按需服用瑞美吉泮后,癥狀在2小時內(nèi)即可緩解。持續(xù)治療3個月后患者無發(fā)作,生活恢復(fù)正常,焦慮情緒消失。

這樣的治療效果并非個例。

  • 一例23歲的女性VM患者在發(fā)作時服用瑞美吉泮,1小時內(nèi)癥狀即可緩解。

  • 一例48歲女性患者診斷為很可能的VM,接受瑞美吉泮急性期治療,發(fā)現(xiàn)瑞美吉泮可減輕或阻止后續(xù)癥狀發(fā)作。

此外,對于共病其他前庭系統(tǒng)疾病的VM患者來說,瑞美吉泮急性期治療也能減輕發(fā)作癥狀。

  • 一例62歲男性患者,診斷為MD和很可能的VM,在按需服用瑞美吉泮后可減輕發(fā)作時癥狀,且頭暈發(fā)作頻率逐漸減少。

  • 一例51歲男性患者,診斷為PPPD和很可能的VM,在嚴(yán)重頭暈發(fā)作時按需服用瑞美吉泮可緩解嚴(yán)重頭暈癥狀。

不僅是臨床案例,動物研究也發(fā)現(xiàn)在慢性偏頭痛大鼠模型中使用CGRP受體拮抗劑顯示前庭功能有改善[5]。

從機(jī)制來看,中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)負(fù)責(zé)痛覺和平衡感的傳導(dǎo)通路有重疊,三叉神經(jīng)核和前庭神經(jīng)核之間有纖維連接,而且三叉神經(jīng)同樣支配內(nèi)耳,這為前庭癥狀的出現(xiàn)奠定了解剖與功能基礎(chǔ)[1]。而三叉神經(jīng)血管功能障礙假說進(jìn)一步解釋,三叉神經(jīng)節(jié)激活釋放降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)等血管活性肽,引起腦膜血管炎癥如血管擴(kuò)張、血漿滲出及肥大細(xì)胞脫顆粒,最終導(dǎo)致偏頭痛癥狀的發(fā)生。同時,內(nèi)耳血管舒張、血漿蛋白滲出和炎癥介質(zhì)釋放可導(dǎo)致前庭癥狀,CGRP受體也在前庭系統(tǒng)中表達(dá)[5]。因此,CGRP為治療靶點的研究具有重要的探索價值,有望為VM這類前庭系統(tǒng)疾病的精準(zhǔn)治療開辟新方向。

專家述評

VM作為臨床常見的眩暈疾病之一,其診療挑戰(zhàn)長期受到關(guān)注。在診斷方面,VM的診斷主要基于詳盡的病史采集和臨床癥狀分析,這主要是由于目前缺乏特異性的輔助檢查指標(biāo)。臨床醫(yī)師一方面要熟悉常見的眩暈/頭暈疾病的癥候與診斷標(biāo)準(zhǔn),另一方面要根據(jù)VM的反復(fù)發(fā)作的臨床特點進(jìn)行鑒別診斷[2]。

值得注意的是,由于同一患者不同時期發(fā)作癥狀可能不同,且常與其他前庭疾病共病,臨床醫(yī)師需提高警惕。本例患者初期因無典型偏頭痛癥狀被多次誤診,提示臨床即使患者沒有明確的偏頭痛病史或典型頭痛癥狀,仍應(yīng)將VM納入鑒別診斷的考量范圍,以避免漏診和誤診。

在治療方面,目前VM主要參考偏頭痛的綜合管理模式。本例VM患者在急性期按需服用瑞美吉泮后急性發(fā)作癥狀得到快速緩解,這與CGRP在前庭系統(tǒng)和偏頭痛中均發(fā)揮作用有關(guān)。此外,其他臨床案例也表明,瑞美吉泮對于共病MD或PPPD的VM患者同樣有效,這為復(fù)雜前庭疾病的治療提供了新思路。但這些發(fā)現(xiàn)仍需通過大規(guī)模、高質(zhì) 量的隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步驗證其有效性和安全性。

未來,可進(jìn)一步探索CGRP靶向藥物在VM這類前庭系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用價值,同時也可構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作診療體系,整合神經(jīng)科、耳鼻喉科、康復(fù)科等多學(xué)科資源,以實現(xiàn)個體化精準(zhǔn)診療與全程管理,推動VM診療水平的全面提升。

專家簡介


褚鶴齡

  • 醫(yī)學(xué)博士

  • 上海市第六人民醫(yī)院老年病科病區(qū)主任,副主任醫(yī)師,副研究員(破格),上

  • 交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師

  • 中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會眩暈/前庭醫(yī)學(xué)分會常務(wù)委員

  • 中國微循環(huán)學(xué)會神經(jīng)保護(hù)與康復(fù)專業(yè)委員會委員

  • 中國民族醫(yī)藥學(xué)會外科分會常務(wù)理事

  • 中國醫(yī)藥教育協(xié)會眩暈專業(yè)委員會委員

  • 中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會精準(zhǔn)醫(yī)療分會委員

  • 上海市中醫(yī)藥學(xué)會絡(luò)病分會委員

  • 國家科技專家?guī)鞂<?br/>

  • 上海市科學(xué)技術(shù)委員會科技專家

  • “科普中國”專家?guī)鞂<?br/>

  • 主持國家自然科學(xué)基金面上項目一項、青年基金一項

  • 國家自然科學(xué)基金評審專家

  • 以第一或通訊作者發(fā)表SCI論文29篇,總影響因子近130分,單篇最高12.5分

    擔(dān)任20余本SCI期刊審稿人

參考文獻(xiàn):

[1]中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會疼痛和感覺障礙學(xué)組,中國醫(yī)藥教育協(xié)會眩暈專業(yè)委員會,中國研究型醫(yī)院學(xué)會頭痛與感覺障礙專業(yè)委員會. 前庭性偏頭痛診治專家共識(2018)[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2018,24(7):481-488.

[2]中國卒中學(xué)會卒中與眩暈分會, 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會眩暈專業(yè)委員會. 前庭性偏頭痛診療多學(xué)科專家共識 [J] . 中華內(nèi)科雜志, 2019, 58(2) : 102-107.

[3]中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會, 中國研究型醫(yī)院學(xué)會頭痛與感覺障礙專業(yè)委員會. 中國偏頭痛診治指南(2022版) [J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2022, 28(12): 881-898.

[4]中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會, 中國研究型醫(yī)院學(xué)會頭痛與感覺障礙專業(yè)委員會. 中國偏頭痛急性期治療指南(第一版)[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2024, 30(10): 721-734.

[5]海日罕,武霞,潘競,等. 前庭性偏頭痛的研究進(jìn)展[J]. 中國臨床實用醫(yī)學(xué),2024,15(1):61-64.

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠,但不對內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾;請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。

特別聲明:以上內(nèi)容(如有圖片或視頻亦包括在內(nèi))為自媒體平臺“網(wǎng)易號”用戶上傳并發(fā)布,本平臺僅提供信息存儲服務(wù)。

Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.

相關(guān)推薦
熱點推薦
導(dǎo)演親口承認(rèn):糖果紙是從尸體手里摳出來的!日本留學(xué)生當(dāng)場崩潰

導(dǎo)演親口承認(rèn):糖果紙是從尸體手里摳出來的!日本留學(xué)生當(dāng)場崩潰

阿傖說事
2025-08-03 08:26:48
這一戰(zhàn),俄軍導(dǎo)彈真炸死北約將軍了:7500名烏軍戰(zhàn)死,僅50人被俘

這一戰(zhàn),俄軍導(dǎo)彈真炸死北約將軍了:7500名烏軍戰(zhàn)死,僅50人被俘

南宮一二
2025-08-06 04:53:33
強制社保,中長期的最大受害者是誰?

強制社保,中長期的最大受害者是誰?

賽格大道
2025-08-08 18:58:06
《歌手》陳楚生奪冠,王力宏回歸高能不斷,黃麗玲被拖后腿太遺憾

《歌手》陳楚生奪冠,王力宏回歸高能不斷,黃麗玲被拖后腿太遺憾

水中燒烤的娛
2025-08-08 23:36:05
95年蒯大富出獄后,迎娶清華才女,婚前曾與妻子“約法三章”

95年蒯大富出獄后,迎娶清華才女,婚前曾與妻子“約法三章”

瑾瑜聊情感
2025-06-27 15:44:19
橫濱冠軍賽:男單16強產(chǎn)生,中日各占3席,1/8決賽對陣出爐

橫濱冠軍賽:男單16強產(chǎn)生,中日各占3席,1/8決賽對陣出爐

湘楚風(fēng)云
2025-08-08 21:30:10
金與正上位,掌控軍政大權(quán),金正恩時代前景未卜

金與正上位,掌控軍政大權(quán),金正恩時代前景未卜

小笛科技
2025-08-06 20:20:05
千萬名表滿抽屜,坐擁3.5億私人飛機(jī),“滬上皇”秦奮什么背景?

千萬名表滿抽屜,坐擁3.5億私人飛機(jī),“滬上皇”秦奮什么背景?

通鑒史智
2025-08-08 07:24:56
中年李孝利,怎么變了?

中年李孝利,怎么變了?

VOGUE中國
2025-08-07 12:51:20
馬爾代夫:除了拍照好看,這里簡直是度假地獄

馬爾代夫:除了拍照好看,這里簡直是度假地獄

詩意世界
2025-08-08 15:52:30
熱議新鵬城輸球:散得讓人生氣,趕走舊帥就為了換關(guān)系戶

熱議新鵬城輸球:散得讓人生氣,趕走舊帥就為了換關(guān)系戶

懂球帝
2025-08-08 22:34:44
英防長闖下大禍,妄言為臺海而戰(zhàn),英前議員怒罵:你惹得起中國嗎

英防長闖下大禍,妄言為臺海而戰(zhàn),英前議員怒罵:你惹得起中國嗎

遠(yuǎn)方風(fēng)林
2025-08-08 23:23:37
小S復(fù)出之路艱難!電視臺避談具體回歸時間,制作人想給代班報獎

小S復(fù)出之路艱難!電視臺避談具體回歸時間,制作人想給代班報獎

萌神木木
2025-08-08 15:35:23
離婚8年,出差路過前夫老家,特意探望婆婆,推開房門我愣住了

離婚8年,出差路過前夫老家,特意探望婆婆,推開房門我愣住了

五元講堂
2025-06-17 14:37:13
首發(fā)球員幾乎全是主力,皇馬閉門訓(xùn)練賽4-1大勝萊加內(nèi)斯

首發(fā)球員幾乎全是主力,皇馬閉門訓(xùn)練賽4-1大勝萊加內(nèi)斯

雷速體育
2025-08-08 20:52:13
47歲蘇提達(dá)厲害了!泰王白月光伍倫盼主動匍匐跪拜,笑容討好卑微

47歲蘇提達(dá)厲害了!泰王白月光伍倫盼主動匍匐跪拜,笑容討好卑微

照見古今
2025-08-08 19:48:43
連賠5個億后,姜文也許后悔自己,離開那個“金主弟弟”了

連賠5個億后,姜文也許后悔自己,離開那個“金主弟弟”了

史書無明
2025-07-25 15:14:41
連續(xù)6個漲停板!股民:又是一個十倍股!

連續(xù)6個漲停板!股民:又是一個十倍股!

數(shù)據(jù)挖掘分析
2025-08-08 15:14:58
得罪中國有多慘?稀土價暴漲60倍,美企含淚購買,特朗普開始撒幣

得罪中國有多慘?稀土價暴漲60倍,美企含淚購買,特朗普開始撒幣

小莜讀史
2025-08-08 23:24:17
少婦天花板!

少婦天花板!

貴圈真亂
2025-06-10 12:03:31
2025-08-09 00:39:01
醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道 incentive-icons
醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
醫(yī)學(xué)界旗下子賬號
7971文章數(shù) 22372關(guān)注度
往期回顧 全部

健康要聞

呼吸科專家破解呼吸道九大謠言!

頭條要聞

媒體:宗繼昌做親子鑒定需施幼珍同意 想想難度多大吧

頭條要聞

媒體:宗繼昌做親子鑒定需施幼珍同意 想想難度多大吧

體育要聞

拒絕美國U19男籃,他讓中國臺北成為黑馬

娛樂要聞

小S復(fù)出之路艱難!電視臺避談具體時間

財經(jīng)要聞

釋永信海外資本局:至少4600萬流向澳洲

科技要聞

看懂GPT-5發(fā)布:屠榜、免費,但沒有"炸裂"

汽車要聞

配齊豪華車流行五件套 東風(fēng)風(fēng)神L8這次給得有點多

態(tài)度原創(chuàng)

房產(chǎn)
本地
藝術(shù)
手機(jī)
公開課

房產(chǎn)要聞

一二手齊跌!7月廣州樓市,階段性回調(diào)!

本地新聞

非遺里的天津|讓盛唐的榮華,在蠶絲銅絲間復(fù)活

藝術(shù)要聞

故宮珍藏的墨跡《十七帖》,比拓本更精良,這才是地道的魏晉寫法

手機(jī)要聞

小米9月新品曝光,手機(jī)平板有望同臺亮相

公開課

李玫瑾:為什么性格比能力更重要?

無障礙瀏覽 進(jìn)入關(guān)懷版 国精产品亚色精久久| 中文国产成人精品久久水| 亚洲偷自拍国综合| 激情亚洲av| 亚洲无码一二三四区| 精品国产中文字幕av| 日B在线视频| 成人高清无码在线| 97色婷婷成人综合在线观看| 伊人成色综合人夜夜久久| 国产一区二区三区毛片| 亚洲日韩精品综合在线一区二区| 亚洲色欲久久久综合网| 国产成人亚洲精品在线看| 激情文学AV| 开心色怡人综合网站| 欧美亚洲熟妇一区二区三区| 日韩经典一区二区在线| 国产精品久久久久久亚洲美女| 日韩国产中文字幕精品| 亚洲AV永久精品一区二区| 丁香五月亚洲综合深深爱| 成人性生交片无码免费30年老片| 国产无套无码AⅤ在线观看| 亚洲成人无码网站| 精品国产免费一区二区三区 | 毛片专区视频播放| XXXXXX性视频| 69天堂人成无码免费视频| 色欲国产麻豆—精品—aV…| 啊啊啊啊啊好大h片| 无码囯产精品一区二区免费| jiZZ99| 熟女一区二区中文字幕| yw193免费观看网站| 久久精品国产91精品亚洲| 久久久久久中文字幕一区| 成人在线观看一区| 久久无码精品日韩| 麻豆精品传媒一二三区| 91人妻丨PORNY丨绿帽|