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胃里的“不速之客”？跟隨這個(gè)病例揭開罕見病的神秘面紗。

撰文 | 吳櫻

引言

在健康體檢愈發(fā)普及的今天，不少人都對(duì)肺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)有所耳聞。當(dāng)這些字眼出現(xiàn)在體檢報(bào)告上時(shí)，心里難免會(huì)“咯噔”一下。畢竟，“結(jié)節(jié)”這個(gè)詞，總是讓人忍不住去想：這會(huì)不會(huì)是身體發(fā)出的危險(xiǎn)信號(hào)？

如果結(jié)節(jié)是悄無聲息地出現(xiàn)在胃里，讓你吃一頓吐一次，反復(fù)如此呢？原本享受美食的快樂蕩然無存，取而代之的是對(duì)進(jìn)食的恐懼和身體的日漸虛弱。這背后究竟何種罕見病癥在作祟？接下來，就讓我們一同深入下面這個(gè)真實(shí)病例[1]，揭開這個(gè)罕見病癥的神秘面紗。

病例詳情：不尋常的癥狀與診斷之路

患者是一位60歲女性，此前身體健康，也無不良嗜好。近兩個(gè)月，她先是感覺消化不良，吃點(diǎn)東西就飽，食欲也越來越差，體重還不明原因地減輕了。更讓她難受的是，每次吃完飯20-30分鐘，就會(huì)開始嘔吐，吐出來的東西沒有膽汁，非噴射性嘔吐，全是剛吃下去的食物，但無嘔血現(xiàn)象。

患者入院檢查時(shí)已經(jīng)有明顯的脫水癥狀，心動(dòng)過速。腹部檢查發(fā)現(xiàn)上腹部有壓痛和膨隆，肝臟可觸及且邊緣圓鈍、表面光滑，肝下緣在右肋緣下2cm處，肝跨度為15cm。其他系統(tǒng)檢查均在正常范圍內(nèi)。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無明顯異常，但血紅蛋白水平偏低。

進(jìn)一步進(jìn)行胃鏡檢查顯示在胃竇前部有一個(gè)5-7mm大小的橢圓形潰瘍，邊緣規(guī)則、紅斑樣、外翻，基底有白色滲出物，周圍黏膜正常（圖1）。

圖1 內(nèi)鏡顯示不規(guī)則形狀的胃底潰瘍 （ 箭頭所指 ） 。

此外，胃底部還有一個(gè)約7mm大小的不規(guī)則潰瘍，邊緣不規(guī)則、內(nèi)翻，基底有白色滲出物。胃鏡檢查過程中取得的胃活檢樣本顯示局部慢性炎癥，隱窩結(jié)構(gòu)輕度紊亂，并有少量大的融合性非干酪性上皮樣肉芽腫（圖2）。

圖2 活檢結(jié)果

為明確病因，患者進(jìn)行了結(jié)核病和結(jié)節(jié)病的檢測(cè)?；颊叩男夭縓光片正常，痰液抗酸桿菌檢查陰性，排除了結(jié)核病。然而，血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）水平升高，提示為結(jié)節(jié)病。最終，該患者被確診為胃結(jié)節(jié)病導(dǎo)致的肉芽腫性胃炎伴胃出口梗阻。

患者通過靜脈輸液進(jìn)行復(fù)蘇，并插入鼻胃管以緩解急性癥狀。使用潑尼松龍進(jìn)行治療，患者癥狀有所改善，體重開始增加，食欲有所好轉(zhuǎn)。在癥狀消退兩個(gè)月后進(jìn)行的再次胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常。孤立性胃結(jié)節(jié)病的預(yù)后通常良好，然而，由于患者失訪，無法繼續(xù)觀察長(zhǎng)期預(yù)后。

疾病剖析：肉芽腫性胃炎與胃結(jié)節(jié)病

肉芽腫性胃炎是一種胃黏膜和黏膜下層出現(xiàn)肉芽腫的炎癥性疾病[2]，自1946年首次被描述以來，一直是臨床罕見病，在胃活檢中的檢出率僅為0.01%-0.35%[3-4]。由于關(guān)于此病的文獻(xiàn)有限，其確切發(fā)病率尚不清楚。該病在年輕男性中更為常見，且這些患者通常具有單個(gè)胃竇肉芽腫或上消化道癥狀。

其病因復(fù)雜多樣，常見的包括幽門螺桿菌感染（雖未確定為直接病因）、克羅恩病、感染（如結(jié)核、梅毒、真菌）、播散性結(jié)節(jié)病、異物、潛在惡性腫瘤和血管炎等。由于病因眾多，肉芽腫的形態(tài)表現(xiàn)往往難以明確其具體病因，診斷主要依靠胃鏡檢查和胃活檢，同時(shí)結(jié)合生化及影像學(xué)檢查。

胃結(jié)節(jié)是結(jié)節(jié)病累及胃腸道的一種表現(xiàn)形式，而胃腸道受累在結(jié)節(jié)病中本身就較為罕見，僅占1%，且有癥狀者僅為0.1%-0.9%[5-6]。胃結(jié)節(jié)病癥狀多樣，包括體重減輕、消化不良、早飽、胃腸道出血、腹脹和貧血等。

其潰瘍型多見于胃竇、幽門和胃小彎，常表現(xiàn)為上消化道出血；息肉樣、增生型和浸潤(rùn)型則易導(dǎo)致胃出口梗阻，浸潤(rùn)型還可能因胃纖維化類似皮革胃而被懷疑為惡性腫瘤。

血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）是結(jié)節(jié)病常用的生物標(biāo)志物，但因其在多種炎癥性疾病中也會(huì)升高，敏感性有限。不過，降低檢測(cè)閾值有助于提高對(duì)疑似結(jié)節(jié)病病例的篩查效率。

鑒別診斷：抽絲剝繭，精準(zhǔn)判斷

在診斷該病例時(shí)，醫(yī)生需要仔細(xì)鑒別多種可能的疾病。結(jié)核病是需要重點(diǎn)排除的疾病之一，尤其是在結(jié)核病流行地區(qū)。該患者雖有肉芽腫性胃炎表現(xiàn)，但胸部X光正常，痰抗酸桿菌陰性，且無腹痛、發(fā)熱、排便習(xí)慣改變等胃腸道結(jié)核癥狀，因此排除了結(jié)核病的可能。

克羅恩病也可能導(dǎo)致胃腸道出現(xiàn)肉芽腫，但通常具有典型的內(nèi)鏡和病理表現(xiàn)，如縱行潰瘍、鵝卵石樣外觀，活檢可見黏膜顆粒狀改變，且患者多伴有腸外表現(xiàn)。本病例中未出現(xiàn)這些典型特征，也可排除克羅恩病。此外，患者無黃疸，非膽汁性嘔吐，基本可排除肝膽系統(tǒng)受累；胸部X光正常，也表明這更可能是孤立的胃結(jié)節(jié)病，而非肺部結(jié)節(jié)病的胃腸道轉(zhuǎn)移。

小結(jié)：

由于肉芽腫性胃炎臨床表現(xiàn)多樣，病因復(fù)雜，臨床醫(yī)生在面對(duì)消化不良、體重減輕等非特異性癥狀患者時(shí)，應(yīng)拓寬診斷思路，綜合運(yùn)用內(nèi)鏡、組織活檢、生化和影像學(xué)檢查手段，仔細(xì)鑒別各種可能病因。在治療上，應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化方案，并重視營(yíng)養(yǎng)管理。未來，還需要更多的長(zhǎng)期研究，進(jìn)一步明確肉芽腫性胃炎的流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，從而提高對(duì)這一罕見疾病的診療水平，為患者提供更精準(zhǔn)、有效的醫(yī)療服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Dhali A, et al. Granulomatous gastritis due to gastric sarcoidosis presenting as gastric outlet obstruction: Case report of a rare entity. Int J Surg Case Rep. 2025 Feb;127:110987.

[2]R. Morais, et al. Macedo, Granulomatous gastritis induced by onychophagia: first case report, Gastroenterol. Hepatol. 41 (8) (Oct 2018) 498–500.

[3]M. Ortmayer,et al. Humphreys, Chronic erosive, granulomatous, atrophic gastritis; a case report of a rare disease, Gastroenterology 6 (Apr 1946) 298–301.

[4]M. Joo, Rare gastric lesions associated with helicobacter pylori infection: a histopathological review, J. Pathol. Transl. Med. 51 (4) (Jul; 2017) 341–351.

[5]K. Afshar, A. et al. Gastric sarcoidosis and review of the literature, J. Natl. Med. Assoc. 102 (5) (May 2010) 419–422.

[6]Dulai PS, et al. Disseminated sarcoidosis presenting as granulomatous gastritis: a clinical review of the gastrointestinal and hepatic manifestations of sarcoidosis. J. Clin. Gastroenterol. May–Jun 2012;46(5):367–74.

責(zé)任編輯：葉子

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