來(lái)源 | 醫(yī)脈通消化科

隨著心腦血管疾病發(fā)病率的增加和人口老齡化，抗血栓藥物在中國(guó)被廣泛使用。然而，對(duì)于需要長(zhǎng)期接受抗血栓藥物治療的患者，在接受內(nèi)鏡操作或超級(jí)微創(chuàng)手術(shù)（SMIS）期間發(fā)生消化道出血和血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)較高。如何平衡抗血栓藥物所帶來(lái)的栓塞與出血之間的風(fēng)險(xiǎn)和獲益是臨床醫(yī)師所面臨的重要挑戰(zhàn)。

常用抗血栓藥物對(duì)凝血功能指標(biāo)的影響

不同類型抗血栓藥物的作用機(jī)制不同，因此藥物起效后對(duì)凝血功能指標(biāo)造成的影響也有所不同，臨床醫(yī)師可根據(jù)指標(biāo)的變化判斷藥物是否起效或過(guò)量（表1）。

表1 不同類型抗血栓藥物對(duì)凝血功能指標(biāo)的影響

注：PT：凝血酶原時(shí)間；INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；APTT：部分活化凝血酶原時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間

內(nèi)鏡操作圍術(shù)期抗血栓藥物管理，國(guó)外不同國(guó)家及地區(qū)指南推薦一覽

全球不同國(guó)家和地區(qū)指南均對(duì)消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期抗血栓治療進(jìn)行了闡述，不同指南給出了不同的評(píng)估（表2、表3）。

表2 不同國(guó)家及地區(qū)指南對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡操作的定義及抗血栓藥調(diào)整方案

注：ERCP指經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；EMR指內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)；ESD指內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；EUS-FNA指內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸術(shù)；DOAC指直接口服抗凝藥；BSG-ESGE指英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)和歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)；ASGE指美國(guó)胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)；APAGE-APSDE指亞太胃腸病聯(lián)合協(xié)會(huì)和亞太消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)；JGES指日本胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)；KSGE指韓國(guó)消化道內(nèi)鏡協(xié)會(huì)；“√”代表該指南定義的高風(fēng)險(xiǎn)/超高風(fēng)險(xiǎn)操作；“/”代表該指南在高風(fēng)險(xiǎn)/超高風(fēng)險(xiǎn)操作定義中未提及的內(nèi)鏡操作；a此處高/低危系指血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層，各指南對(duì)接受抗血小板和（或）抗凝藥物治療患者的分層標(biāo)準(zhǔn)不同；INR指國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率

表3 不同國(guó)家及地區(qū)指南對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡操作的定義及抗血栓藥調(diào)整方案

注：EUS指內(nèi)鏡超聲檢查；FNA指細(xì)針抽吸術(shù)；ERCP指經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；DOAC指直接口服抗凝藥；BSG-ESGE指英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)和歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)；ASGE指美國(guó)胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)；APAGE-APSDE指亞太胃腸病聯(lián)合協(xié)會(huì)和亞太消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)；JGES指日本胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)；KSGE指韓國(guó)消化道內(nèi)鏡協(xié)會(huì)；“√”代表該指南定義的低風(fēng)險(xiǎn)操作；“/”代表該指南在低風(fēng)險(xiǎn)操作定義中未提及的內(nèi)鏡操作；INR指國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率

SMIS圍術(shù)期抗血栓治療方案調(diào)整，看看最新國(guó)內(nèi)指南怎么說(shuō)？

1.胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)分層及抗血栓治療方案

對(duì)于正在進(jìn)行抗血栓治療且擬行SMIS的患者，需要綜合血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)制定抗血栓治療方案?；谘L(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估結(jié)果，建議胃腸道出血（GIB）風(fēng)險(xiǎn)患者采用以下抗血栓藥物管理方案（表4、表5）。

表4 GIB患者合并血栓風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的抗血小板藥物方案

注：GIB：胃腸道出血；DAPT：雙重抗血小板藥物治療

表5 GIB患者合并血栓風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的抗凝方案

注：VKA：維生素K拮抗劑；DOACs：直接口服抗凝劑

2.SMIS圍術(shù)期的胃腸保護(hù)管理策略

對(duì)于正在進(jìn)行抗栓治療且擬行SMIS的患者，需要依據(jù)SMIS的出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)來(lái)指導(dǎo)圍手術(shù)期胃腸道保護(hù)管理策略。

表6 四條通道SMIS手術(shù)術(shù)式和出血風(fēng)險(xiǎn)

?對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)SMIS合并高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議繼續(xù)使用抗血小板藥物（如阿司匹林）和單藥抗凝藥物（如DOACs）。

?對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)SMIS合并低血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議術(shù)前5-7d停用抗血小板藥物；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)SMIS手術(shù)且接受雙重抗血小板藥物治療的患者，術(shù)前5-7d停用P2Y12受體拮抗劑并繼續(xù)服用阿司匹林。

?對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)SMIS合并應(yīng)用抗凝藥物的中、高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者，建議術(shù)前5-7d使用低分子量肝素橋接。

?對(duì)于應(yīng)用DOACs的患者，建議術(shù)前3-5d停用藥物，需根據(jù)患者的腎功能情況調(diào)整停藥時(shí)間，以確保藥物完全代謝。

?高血栓風(fēng)險(xiǎn)的SMIS術(shù)后恢復(fù)抗栓藥物的時(shí)間應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型和患者的具體情況決定，低風(fēng)險(xiǎn)SMIS術(shù)后24h內(nèi)恢復(fù)，高風(fēng)險(xiǎn)SMIS術(shù)后2-3d恢復(fù)。

?對(duì)于發(fā)生SMIS術(shù)后消化道出血的患者，建議根據(jù)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合?？埔庖?jiàn)酌情暫?？顾ㄋ幬铮恢寡椒ㄊ走x內(nèi)鏡下止血治療，避免應(yīng)用造成血栓風(fēng)險(xiǎn)的止血藥物。

?應(yīng)在SMIS術(shù)前根據(jù)患者的具體情況停用與消化道出血有關(guān)的活血類中藥。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).抗栓藥物治療患者超級(jí)微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期管理專家共識(shí)（2025，北京）[J/OL].中華胃腸內(nèi)鏡電子雜志,2025,12(01):7-14.

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責(zé)編｜Zelda

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