顱底是人體頭部的一層特殊且復雜的結(jié)構(gòu)，其主要功能是向上支撐并托起位于顱腔內(nèi)部的腦組織，同時，它還向下起到分隔作用，將眼眶、鼻竇、鼻腔以及口腔等不同部位明確區(qū)分開來。由于結(jié)構(gòu)復雜，此處一旦長了腫瘤，其治療極具挑戰(zhàn)性。本期邀請相關(guān)專家介紹近年來顱底腫瘤手術(shù)治療方式演變。

易被惡性腫瘤“盯上”

從神經(jīng)外科角度來看，顱底腫瘤的發(fā)病率并不低，僅次于顱內(nèi)腫瘤，位居顱腦腫瘤發(fā)病率的第二位，其中，超過半數(shù)是惡性腫瘤。該類腫瘤主要包括3種：顱底骨腫瘤、顱內(nèi)顱底腫瘤、顱外顱底腫瘤。

圖中紅圈標注處為人體顱底位置

顱底骨腫瘤本身就起源于顱底的腫瘤，如脊索瘤、軟骨肉瘤和軟骨瘤等。

顱內(nèi)顱底腫瘤顱內(nèi)腫瘤累及顱底區(qū)域，如腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、垂體瘤以及顱咽管瘤等。

顱外顱底腫瘤顱外腫瘤累及顱底區(qū)域，如嗅神經(jīng)母細胞瘤、副鼻竇腫瘤、腮腺腫瘤、鼻咽血管瘤以及鼻咽癌等。

值得注意的是，有一部分顱底腫瘤在生長過程中，不僅侵犯了顱底內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，還同時累及顱底外部的組織，這類腫瘤因其特殊的生長方式和累及范圍，被稱為顱底內(nèi)外溝通性腫瘤。此類腫瘤的診斷和治療往往更為復雜和具有挑戰(zhàn)性。

多因素導致手術(shù)難度大

目前，顱底腫瘤手術(shù)是神經(jīng)外科醫(yī)生公認的高難度手術(shù)。長期以來，顱底腫瘤的全切除率和治愈率仍有待進一步提升。

從內(nèi)側(cè)面看到的顱底骨結(jié)構(gòu)

顱底腫瘤手術(shù)之所以難度高，主要有4個方面的原因。

一是支配全身的大腦神經(jīng)以及為大腦供血的重要血管均穿過顱底，這些神經(jīng)和血管均不容損傷。

二是顱底腫瘤所處位置較深，周圍結(jié)構(gòu)復雜，難以直接觀察和觸及，手術(shù)顯露難度較大。

三是顱底腫瘤特別是顱底內(nèi)外溝通性腫瘤的外科治療涉及神經(jīng)外科、眼科、頭頸外科等多個領(lǐng)域，單一學科團隊往往難以實現(xiàn)腫瘤全切除。

四是超過半數(shù)的顱底腫瘤為惡性腫瘤，需要放療科、腫瘤內(nèi)科等多學科團隊共同參與后續(xù)綜合治療，才有可能取得理想的治療效果。

“翻臉”操作讓人望而生畏

迄今為止，顱底腫瘤手術(shù)歷經(jīng)了傳統(tǒng)手術(shù)時代、顯微手術(shù)時代和內(nèi)鏡手術(shù)時代。

很長一段時期內(nèi)，顱底腫瘤無法進行手術(shù)切除，被視為“手術(shù)禁區(qū)”。

20世紀八九十年代，顱底外科應運而生。顱底外科的發(fā)展提高了顱底腫瘤的全切除率，并降低了神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率，但手術(shù)創(chuàng)傷較大這一問題日益受到關(guān)注。

此階段的顱底外科手術(shù)主要采用以較大的開顱范圍換取較好的手術(shù)視野和較小的腦組織牽拉損傷策略。手術(shù)醫(yī)生常使用一種被形象稱為“翻臉不認人”的開放式入路方式，不僅要大范圍切開并剝離患者的面部軟組織，甚至還要移除部分頜面骨骼，進而暴露顱底區(qū)域。

如此大動干戈的手術(shù)方式必然帶來巨大的創(chuàng)傷：術(shù)中出血量大、組織破壞嚴重，術(shù)后面部劇烈疼痛。此外，患者術(shù)后還面臨面部腫脹、神經(jīng)損傷、恢復期漫長以及容貌改變等風險。

新入路有效減小手術(shù)創(chuàng)傷

21世紀以來，顱底腫瘤手術(shù)的總體發(fā)展趨勢是手術(shù)效果不斷提升、手術(shù)創(chuàng)傷不斷減小。

尤其是神經(jīng)內(nèi)鏡在顱底腫瘤手術(shù)中的應用，不僅提高了顱底腫瘤的手術(shù)全切除率，還顯著減小了手術(shù)入路創(chuàng)傷甚至是實現(xiàn)體表“無痕”。

近期，筆者團隊采用創(chuàng)新手術(shù)方式成功治療了2名巨大顱底腫瘤患者。此類腫瘤此前一般須通過面部切口和上頜骨掀翻入路的方式進行切除。

經(jīng)鼻入路﹢經(jīng)口入路

接受該新術(shù)式的是1名巨大斜坡脊索瘤患者。其腫瘤范圍上至前顱底，下抵枕骨大孔下緣，按常規(guī)無法通過單次手術(shù)實現(xiàn)全切除，需要進行兩次分期手術(shù)。

團隊采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡﹢經(jīng)口內(nèi)鏡的一期手術(shù)方案，成功實現(xiàn)了腫瘤全切除，幫助患者避免了分期手術(shù)帶來的雙重痛苦與經(jīng)濟負擔。

經(jīng)頸部入路﹢經(jīng)淚前隱窩入路

接受該新術(shù)式的是1名巨大側(cè)顱底神經(jīng)鞘瘤患者。腫瘤上方延伸至顱內(nèi)中顱窩，下方抵達咽旁間隙及下頜骨內(nèi)側(cè)，長度達9厘米。

由筆者團隊與醫(yī)院頭頸外科團隊組成的顱底手術(shù)團隊，通過經(jīng)頸部入路﹢經(jīng)淚前隱窩入路的內(nèi)鏡手術(shù)，完整切除了腫瘤。鑒于該腫瘤為良性神經(jīng)鞘瘤，全切除治療即意味著治愈。

總的來看，微創(chuàng)化、個體化手術(shù)以及多學科綜合治療是當前顱底腫瘤治療的主要發(fā)展趨勢。

對于大多數(shù)顱底腫瘤，微創(chuàng)手術(shù)已成主流治療方式。其中，顱內(nèi)顱底腫瘤治療以微創(chuàng)開顱顯微手術(shù)或內(nèi)鏡手術(shù)為主；顱外顱底腫瘤治療以內(nèi)鏡手術(shù)為主，包括經(jīng)鼻內(nèi)鏡、經(jīng)口內(nèi)鏡、經(jīng)淚前隱窩內(nèi)鏡手術(shù)以及聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)。

而對于范圍較大的顱底腫瘤，可采用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合方式，如內(nèi)鏡﹢小范圍開顱或經(jīng)鼻內(nèi)鏡﹢經(jīng)口內(nèi)鏡手術(shù)。

值得關(guān)注的是，針對惡性顱底腫瘤實施新輔助放療或化療，可提升部分惡性顱底腫瘤的治療效果。

近期，筆者團隊還收治了1名前顱底溝通嗅神經(jīng)母細胞瘤患者。腫瘤生長極為迅速，幾乎每日都有顯著變化。

團隊先進行術(shù)前誘導放療，待腫瘤體積縮小后（約縮小了75%），再進行手術(shù)全切除。研究表明，生長快速的腫瘤通常對放療較為敏感，因此，上述方法尤其適用于腫瘤極速生長的患者。

【頸椎手術(shù)】

【甲狀腺手術(shù)】

【腰椎手術(shù)】

文：中國抗癌協(xié)會腫瘤神經(jīng)病學專委會主任委員、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師 萬經(jīng)海

編輯：夏海波 張浦楊 李詩堯

校對：楊真宇

審核：秦明睿 徐秉楠