我們每天都在為生活奔波，偶爾的胃部不適、消化不良，似乎成了家常便飯。很多人會(huì)歸咎于“吃壞了肚子”或者“工作壓力大”，喝點(diǎn)熱水、吃片胃藥，忍一忍似乎就過去了。但你是否想過，那反復(fù)發(fā)作的“老胃病”，那突如其來的一陣惡心，甚至是一次令人驚恐的嘔血，背后可能隱藏著一個(gè)完全出乎你意料的“對(duì)手”？

今天，我們就從一個(gè)看似普通的病例開始，聊一聊那些常常被忽視，卻可能改變命運(yùn)的消化道警報(bào)。

48歲的張先生（化名）是一家公司的業(yè)務(wù)骨干，平時(shí)業(yè)務(wù)繁忙，應(yīng)酬自然少不了 。朋友們都知道他“能喝”，他自己也覺得，喝點(diǎn)酒、抽根煙是排解壓力的方式 。最近一年，他時(shí)常覺得胃里隱隱作痛，但總覺得是“老毛病”，自己找點(diǎn)胃藥吃了，也就沒太當(dāng)回事。

直到那天下午，一陣突如其來的劇烈惡心讓他沖進(jìn)衛(wèi)生間，隨后吐出的東西讓他瞬間驚呆了——那不是沒消化的食物，而是咖啡色的液體，其中還夾雜著鮮紅的血絲 。家人嚇壞了，立刻將他送往醫(yī)院急診。

在急診室，醫(yī)生初步判斷為上消化道出血（UGIB）。張先生的血色素已經(jīng)掉到了一個(gè)危險(xiǎn)的水平，顯示他貧血嚴(yán)重 。結(jié)合他長(zhǎng)期飲酒的習(xí)慣，一個(gè)最常見的診斷浮現(xiàn)在大家腦海：酒精刺激引起的嚴(yán)重胃潰瘍，或是胃黏膜撕裂 。這似乎是一個(gè)“標(biāo)準(zhǔn)答案”。

醫(yī)生迅速為他安排了胃鏡檢查。胃鏡探頭順著食道進(jìn)入胃里，果然在胃的上部靠近賁門的地方，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)覆蓋著白色厚苔的潰瘍 ?？雌饋恚磺卸己皖A(yù)想的差不多。

然而，經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生沒有就此止步。他總覺得這個(gè)潰瘍的樣子有些“不對(duì)勁”。常規(guī)的潰瘍邊緣通常比較平坦，而張先生的這個(gè)潰瘍，邊緣似乎有些隆起，質(zhì)地也偏硬。為了探究得更深，醫(yī)生追加了一項(xiàng)更精細(xì)的檢查——超聲內(nèi)鏡（EUS）。

這是一種將微型超聲探頭放在胃鏡頂端，直接貼在胃壁上進(jìn)行“B超”的技術(shù)。它能穿透黏膜表層，看清胃壁深層的結(jié)構(gòu)。檢查結(jié)果讓在場(chǎng)的所有人都倒吸一口涼氣：在潰瘍的下方，藏著一個(gè)低彈性的硬塊組織 7。這絕不是一個(gè)普通的潰瘍。

隨后的病理活檢證實(shí)了這個(gè)令人不安的猜測(cè)：導(dǎo)致張先生大出血的元兇，并非普通的消化性潰瘍，而是一種名為“胃腸道間質(zhì)瘤”（Gastrointestinal Stromal Tumor, GIST）的腫瘤 。

這是一種相對(duì)少見的腫瘤，發(fā)病率大約在每10萬人中1.1到1.5例 ，它起源于消化道壁的深層，具有惡性潛力，其中約四分之一的胃部GIST是臨床惡性的 。而像張先生這樣以大出血為首發(fā)癥狀的GIST，往往預(yù)后更差，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也更高。

更令人意外的是，在后續(xù)為評(píng)估腫瘤是否轉(zhuǎn)移而進(jìn)行的胸部CT檢查中，醫(yī)生還發(fā)現(xiàn)了張先生的肺部存在多發(fā)結(jié)節(jié)，痰液檢查最終確診他同時(shí)患有活動(dòng)性肺結(jié)核。

如果當(dāng)初醫(yī)生僅僅滿足于“酒精性胃潰瘍”這個(gè)看似合理的診斷，那么這個(gè)潛藏在深處的間質(zhì)瘤和肺結(jié)核，很可能就會(huì)被漏掉 。等到腫瘤長(zhǎng)大、轉(zhuǎn)移，或者肺結(jié)核進(jìn)一步惡化，后果將不堪設(shè)想。張先生的故事并非個(gè)例，它恰恰揭示了一個(gè)在臨床上日益重要，卻常被大眾忽視的事實(shí)。

消化道出血：不只是胃潰瘍和食管靜脈曲張的“二人轉(zhuǎn)”

當(dāng)我們談到上消化道出血（UGIB），絕大多數(shù)人的第一反應(yīng)就是兩大“主角”：消化性潰瘍（PUD）和食管靜脈曲張（EV） 。前者常與幽門螺桿菌感染、藥物（如阿司匹林）或不良生活習(xí)慣有關(guān)；后者則多見于肝硬化患者。

然而，一個(gè)令人震驚的數(shù)據(jù)是，這兩大“明星病因”加起來，實(shí)際上只占了不到一半的病例 。這意味著，在超過一半的上消化道出血患者中，真正的“兇手”另有其人。這“另外的一半”，構(gòu)成了一個(gè)龐大而復(fù)雜的疾病譜，充滿了各種罕見、非典型和極易被誤診的“潛伏者”。

為了更好地理解這些“潛伏者”，醫(yī)學(xué)專家們將它們大致歸納為五大家族 。

第一家族：黏膜的傷口（不僅僅是潰瘍那么簡(jiǎn)單）

這是最廣為人知的一類。除了我們熟悉的消化性潰瘍，還包括各種原因引起的食管炎、胃炎等。但即便在這個(gè)家族內(nèi)部，也隱藏著一些不速之客。

比如，有一種叫“Sarcina ventriculi”的細(xì)菌感染，雖然罕見，但也能導(dǎo)致嚴(yán)重的胃部潰瘍 。還有一種名為“卓-艾綜合征”（Zollinger-Ellison syndrome）的疾病，它是因?yàn)轶w內(nèi)長(zhǎng)了分泌胃泌素的腫瘤（胃泌素瘤），導(dǎo)致胃酸瘋狂分泌，形成極其頑固和多發(fā)的潰瘍。如果不找到這個(gè)背后的腫瘤，單純治療潰瘍只會(huì)反復(fù)失敗。

此外，一些全身性疾病，比如某些風(fēng)濕免疫病，也可能攻擊消化道，引起炎癥和出血。

第二家族：腫瘤（沉默的生長(zhǎng)者）

正如張先生的經(jīng)歷，腫瘤是上消化道出血的一個(gè)重要但隱蔽的原因，大約占所有急性出血的1-5%。

胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）：就像一顆埋在墻里的“地雷”，早期可能毫無癥狀，一旦侵犯血管就可能引發(fā)大出血 。它的表現(xiàn)形式多樣，可以是隆起的大腫塊，也可以只是一個(gè)看似普通的潰瘍，極具迷惑性 。

胃轉(zhuǎn)移癌：很多人以為癌癥只會(huì)從原發(fā)地向周圍擴(kuò)散，但其實(shí)癌細(xì)胞可以通過血液“旅行”到很遠(yuǎn)的地方。例如，乳腺癌是胃部轉(zhuǎn)移癌最常見的來源之一 。一位72歲的女性，因?yàn)榉磸?fù)嘔血和貧血就醫(yī)，最終發(fā)現(xiàn)胃里的“潰瘍”竟是乳腺癌的轉(zhuǎn)移灶，而此時(shí)她甚至還不知道自己患有乳腺癌 。這種情況雖然罕見，但提醒我們，消化道的問題有時(shí)根源在別處。

賁門腺腺瘤（PGA）：這是一種通常位于十二指腸的良性息肉，由派杰氏腺體（又稱Brunner腺）增生形成，發(fā)生率僅為萬分之一到萬分之七 。雖然是良性，但它也可能因?yàn)楸砻婷訝€而出血，導(dǎo)致長(zhǎng)期、慢性的貧血。由于位置隱蔽、形態(tài)多變，有時(shí)甚至?xí)徽`認(rèn)為是胰腺頭部的腫瘤，導(dǎo)致不必要的大手術(shù) 。

第三家族：血管異常（消化道的“管道”問題）

消化道的管壁下布滿了豐富的血管，這些“管道”一旦出現(xiàn)問題，后果往往非常嚴(yán)重。

內(nèi)臟動(dòng)脈瘤（VAA）：可以想象成消化道附近某根動(dòng)脈血管壁上鼓起了一個(gè)脆弱的“氣球”，一旦破裂，血液就會(huì)直接涌入胃或腸道 。這種出血極為兇險(xiǎn)，而且胃鏡下可能只能看到一個(gè)血凝塊，甚至什么都看不到，極易漏診 。

胃竇血管擴(kuò)張癥（GAVE）：它的胃鏡下表現(xiàn)非常特別，胃竇部的黏膜上布滿紅色條紋，像西瓜皮一樣，因此又被稱為“西瓜胃” 。這些擴(kuò)張的、脆弱的血管很容易滲血，導(dǎo)致慢性貧血。

遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（Osler-Weber-Rendu綜合征）：這是一種遺傳病，患者全身的小血管都容易畸形、擴(kuò)張，消化道是常見的受累部位，表現(xiàn)為反復(fù)、難以控制的出血 。

第四家族：凝血障礙（讓小傷口變成大麻煩的“放大器”）

這個(gè)家族的成員本身不制造傷口，但它們會(huì)讓任何一個(gè)小傷口都流血不止。它們是出血的“放大器”。

遺傳性疾病：如血友病、血管性血友?。╒WD）、Glanzmann血小板無力癥等，患者天生凝血功能就有缺陷。

獲得性疾?。喝缑庖咝匝“鍦p少癥（ITP），身體的免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤地攻擊自己的血小板 。

維生素缺乏：某些維生素，特別是維生素K，是合成凝血因子必不可少的原料。一些藥物（如某些抗生素）可能導(dǎo)致維生素K缺乏，從而引發(fā)凝血功能障礙和出血 。

第五家族：外部出血源（來自“鄰居”的麻煩）

有時(shí)候，出血點(diǎn)并不在胃或十二指腸本身，而是“鄰居”家出了問題，血液“借道”消化道排出。

膽道出血（Hemobilia）：肝臟或膽管系統(tǒng)出了問題（如腫瘤、結(jié)石、外傷），血液流入膽管，再通過膽總管開口排入十二指腸 。

胰源性出血（Hemosuccus pancreaticus）：胰腺的血管破裂，血液經(jīng)由胰管進(jìn)入十二指腸 。這通常與胰腺炎或胰腺假性動(dòng)脈瘤有關(guān)。

主動(dòng)脈腸道瘺（Aorto-enteric fistula）：這是最兇險(xiǎn)的情況之一，腹主動(dòng)脈和腸道之間形成了一個(gè)異常的通道。一旦破裂，大動(dòng)脈的血液直接灌入腸道，常常導(dǎo)致致命性大出血 。

這五大家族互相交織，有時(shí)一個(gè)病人身上可能同時(shí)存在多個(gè)病因。比如，一個(gè)癌癥患者（腫瘤家族），可能因?yàn)榛煂?dǎo)致血小板降低（凝血障礙家族），同時(shí)胃里還有一個(gè)普通的潰瘍（黏膜損傷家族），這使得診斷和治療變得異常復(fù)雜。

揪出“真兇”：一場(chǎng)充滿挑戰(zhàn)的醫(yī)學(xué)探案

面對(duì)如此復(fù)雜的局面，診斷上消化道出血的“真兇”就像一場(chǎng)醫(yī)學(xué)探案。醫(yī)生們手里的工具有很多，但每一種都有其局限性。

胃鏡：這是首選的王牌工具，能發(fā)現(xiàn)80-90%的病灶 。但它并非萬能。對(duì)于黏膜下生長(zhǎng)的腫瘤（如GIST）、來自消化道外部的出血源，或者一些極其微小的血管病變，胃鏡可能會(huì)“視而不見” 。

CT掃描和血管造影：當(dāng)胃鏡找不到出血點(diǎn)，或者懷疑是血管問題時(shí)，這些影像學(xué)檢查就派上了用場(chǎng) 。CT可以幫助發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈腸道瘺或胰腺的問題，但對(duì)于黏膜表面的微小病變，CT也可能給出“假陰性”的結(jié)果。

病理活檢：這是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對(duì)于腫瘤。但它也面臨挑戰(zhàn)。首先，活檢鉗夾取的組織可能太淺，沒有取到深層的病變組織 。其次，病理醫(yī)生的判讀也需要豐富的經(jīng)驗(yàn)，一些罕見的腫瘤類型很容易與常見疾病混淆 。

最關(guān)鍵的是，診斷過程中的每一步都考驗(yàn)著醫(yī)生的智慧和警惕性。一項(xiàng)蘇格蘭的研究發(fā)現(xiàn)，在被診斷為食管癌和胃癌的患者中，分別有56%和71.4%的人在近期做過胃鏡，但當(dāng)時(shí)被誤診為良性的食管炎、胃炎或潰瘍 。這其中，三分之一是病理醫(yī)生的失誤，另外三分之二則是內(nèi)鏡醫(yī)生的誤判 。

這告訴我們，診斷并非一蹴而就。它需要醫(yī)生保持一種“認(rèn)知謙遜”和批判性思維，不能輕易滿足于第一個(gè)看似合理的解釋 。同時(shí)，它也需要醫(yī)生與患者之間，以及不同科室醫(yī)生之間的密切合作 。臨床醫(yī)生提供的詳細(xì)病史和初步判斷，對(duì)于病理醫(yī)生做出正確診斷至關(guān)重要 。

給我們的啟示：傾聽身體的警報(bào)，做自己健康的主人

張先生的故事和這些紛繁復(fù)雜的病因，最終指向一個(gè)簡(jiǎn)單的道理：我們的身體遠(yuǎn)比我們想象的要復(fù)雜，任何一個(gè)癥狀，都可能是一個(gè)需要被認(rèn)真解讀的信號(hào)。

別把“老毛病”不當(dāng)回事：反復(fù)發(fā)作的胃痛、消化不良、不明原因的貧血或黑便，都值得你高度警惕。不要想當(dāng)然地用“壓力大”“吃壞了”來安慰自己。

與醫(yī)生充分溝通：就診時(shí)，請(qǐng)盡可能詳細(xì)地告訴醫(yī)生你的所有癥狀、生活習(xí)慣、用藥史和過往病史。你提供的每一個(gè)細(xì)節(jié)，都可能成為醫(yī)生破案的關(guān)鍵線索。

相信專業(yè)，但也要有疑：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分工精細(xì)，但人不是機(jī)器，誤診和漏診難以完全避免 。如果治療效果不佳，或者你對(duì)診斷心存疑慮，不要害怕提出你的問題，尋求第二診療意見或進(jìn)行更深入的檢查。

建立預(yù)防意識(shí)：對(duì)于有腫瘤家族史、長(zhǎng)期服用某些藥物、有不良生活習(xí)慣的人群，定期體檢（包括胃鏡檢查）是早期發(fā)現(xiàn)問題的最佳途徑。

上消化道出血的原因遠(yuǎn)不止胃潰瘍那么簡(jiǎn)單 。當(dāng)我們下一次面對(duì)身體發(fā)出的警報(bào)時(shí)，希望我們都能少一分輕視和僥幸，多一分審慎和主動(dòng)。因?yàn)?，?duì)身體信號(hào)的每一次認(rèn)真傾聽，都可能是對(duì)生命最鄭重的一次守護(hù)。

參考資料：Dina I, Nedelcu M, Iacobescu CG, Baboi ID, B?l?ceanu AL. Rare Etiologies of Upper Gastrointestinal Bleeding: A Narrative Review. J Clin Med. 2025 Jul 14;14(14):4972. doi: 10.3390/jcm14144972. PMID: 40725665.