乳腺結(jié)節(jié)是女性體檢報(bào)告中的常見(jiàn)發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)為良性(如囊腫、纖維腺瘤等)。很多女性在投保健康險(xiǎn)(重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn))時(shí),可能被問(wèn)及乳腺健康狀況。如果在投保后因乳腺相關(guān)疾?。ㄓ绕涫侨橄侔┥暾?qǐng)理賠時(shí),保險(xiǎn)公司卻以“投保時(shí)未告知乳腺結(jié)節(jié)”為由拒賠,這無(wú)疑讓人感到困惑和不公。
君審律師事務(wù)所處理過(guò)大量因“乳腺結(jié)節(jié)”未告知引發(fā)的保險(xiǎn)拒賠糾紛。我們深刻理解投保人的委屈,并擅長(zhǎng)運(yùn)用法律武器,戳穿保險(xiǎn)公司利用“未告知結(jié)節(jié)”拒賠的常見(jiàn)套路,幫助客戶維護(hù)合法權(quán)益。
因“乳腺結(jié)節(jié)”被拒賠,核心爭(zhēng)議點(diǎn)在哪里?
“未如實(shí)告知”乳腺結(jié)節(jié)病史:這是此類拒賠的絕對(duì)核心!保險(xiǎn)公司幾乎都會(huì)抓住這點(diǎn)。關(guān)鍵在于:
健康問(wèn)卷如何問(wèn)?投保時(shí)的健康告知問(wèn)卷是否明確、具體地詢問(wèn)了“乳腺結(jié)節(jié)”、“乳腺腫塊”、“乳腺包塊”或相關(guān)的檢查異常(如BI-RADS 3類及以上)?詢問(wèn)的措辭是概括性還是具體指向?
結(jié)節(jié)性質(zhì)是否重要?投保人未告知的乳腺結(jié)節(jié),在投保時(shí)是否已明確診斷(如通過(guò)活檢)為良性?還是僅為影像學(xué)描述?保險(xiǎn)公司是否要求告知“所有結(jié)節(jié)”,無(wú)論良惡性?
未告知是否“重要”?該未告知的乳腺結(jié)節(jié)信息,是否屬于“足以影響保險(xiǎn)公司決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU(xiǎn)費(fèi)率”的重要事實(shí)?這需要結(jié)合醫(yī)學(xué)專業(yè)判斷和核保規(guī)則。
因果關(guān)系是否成立?投保后發(fā)生的乳腺疾?。ㄈ缛橄侔?,是否與投保前未告知的那個(gè)特定乳腺結(jié)節(jié)有直接的、必然的因果關(guān)系?還是新發(fā)的、獨(dú)立的疾???證明“因果關(guān)系”往往是保險(xiǎn)公司的難點(diǎn)。
是否在“不可抗辯期”內(nèi)?《保險(xiǎn)法》第16條規(guī)定,合同成立超過(guò)2年的,保險(xiǎn)公司不得以未如實(shí)告知為由解除合同(除非能證明投保人故意欺詐)。這個(gè)“兩年大限”是維權(quán)的重要法律武器。
將“乳腺結(jié)節(jié)”強(qiáng)行關(guān)聯(lián)為“既往癥”:保險(xiǎn)公司可能聲稱當(dāng)前的乳腺疾病(即使是乳腺癌)是投保前“乳腺結(jié)節(jié)”發(fā)展的結(jié)果,屬于責(zé)任免除的“既往癥”。這同樣面臨“因果關(guān)系”證明的難題。
乳腺結(jié)節(jié)投保后被拒賠,如何有效維權(quán)?君審律師的專業(yè)方案:
立即收集關(guān)鍵證據(jù):
保單合同。
書(shū)面拒賠通知書(shū)。
投保時(shí)填寫(xiě)的健康告知問(wèn)卷(原件或清晰復(fù)印件)。
投保前所有關(guān)于“乳腺結(jié)節(jié)”的檢查報(bào)告(B超、鉬靶等,尤其注意BI-RADS分類)、病歷記錄。證明當(dāng)時(shí)結(jié)節(jié)的性質(zhì)(良性可能性大?)、大小、是否被建議進(jìn)一步檢查或治療。
投保后確診疾病(如乳腺癌)的所有完整病歷和病理報(bào)告。
證明保單生效已超過(guò)2年的證據(jù)(如果適用)。
厘清拒賠核心:明確保險(xiǎn)公司拒賠是單純基于“未告知乳腺結(jié)節(jié)”,還是同時(shí)涉及其他理由(如等待期、不符合定義)。
委托君審,精準(zhǔn)反擊“未告知”指控:
詳細(xì)對(duì)比投保前的結(jié)節(jié)描述(位置、大小、形態(tài))與后來(lái)確診疾?。ㄈ缛橄侔┑奶卣?。
借助醫(yī)學(xué)專家意見(jiàn),論證兩者是否為同一病灶?良性結(jié)節(jié)惡變的概率有多大?當(dāng)前疾病更可能是新發(fā)還是由舊結(jié)節(jié)發(fā)展而來(lái)?
強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)公司負(fù)有證明存在直接因果關(guān)系的舉證責(zé)任,而該舉證通常極其困難。
嚴(yán)格審查告知合規(guī)性:分析健康問(wèn)卷的詢問(wèn)是否清晰、無(wú)歧義?投保人的理解是否存在合理空間?(例如,問(wèn)卷只問(wèn)“腫塊”或“腫瘤”,而投保人認(rèn)為“結(jié)節(jié)”不算)。找出保險(xiǎn)公司詢問(wèn)設(shè)計(jì)可能的缺陷。
論證“未告知”非重要:結(jié)合投保時(shí)的醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告(如BI-RADS 2-3類,醫(yī)生建議隨訪),運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)和核保常識(shí),論證該結(jié)節(jié)在當(dāng)時(shí)被認(rèn)定為良性可能性極高,通常不會(huì)導(dǎo)致拒?;蚣淤M(fèi),不屬于“重要事實(shí)”。收集同類核保案例或行業(yè)核保手冊(cè)作為佐證。
打破“因果關(guān)系”:這是制勝關(guān)鍵!君審律師將:
善用“不可抗辯條款”:如果保單生效已滿兩年,立即主張保險(xiǎn)公司喪失合同解除權(quán)!這是法律賦予投保人的強(qiáng)大保護(hù)傘。即使存在未告知,只要非故意欺詐,且超過(guò)兩年,保險(xiǎn)公司必須賠付。
專業(yè)談判與訴訟:基于上述分析,向保險(xiǎn)公司發(fā)出強(qiáng)有力的法律意見(jiàn)書(shū),指出其拒賠理由在法律和事實(shí)層面的脆弱性。若溝通無(wú)效,堅(jiān)決提起訴訟,在法庭上圍繞“詢問(wèn)清晰度”、“事實(shí)重要性”、“因果關(guān)系”、“不可抗辯期”四大核心進(jìn)行充分舉證和辯論。我們有豐富的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)對(duì)此類案件。
為什么“乳腺結(jié)節(jié)”拒賠案需要君審的專業(yè)律師?
深諳“未告知”類糾紛規(guī)則:精通《保險(xiǎn)法》第16條及相關(guān)司法解釋、判例。
精通健康告知審查:擅長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司問(wèn)卷設(shè)計(jì)的模糊地帶和潛在陷阱。
醫(yī)學(xué)證據(jù)分析能力強(qiáng):能有效解讀乳腺影像報(bào)告(BI-RADS分類)、病理報(bào)告,組織論證良性結(jié)節(jié)與后續(xù)疾病的非必然聯(lián)系。
“因果關(guān)系”破解專家:掌握打破保險(xiǎn)公司強(qiáng)行關(guān)聯(lián)的核心策略。
“不可抗辯條款”運(yùn)用嫻熟:深知該條款在實(shí)踐中的操作要點(diǎn)和保護(hù)力度。
一次體檢發(fā)現(xiàn)的乳腺結(jié)節(jié),不應(yīng)成為您未來(lái)獲得保險(xiǎn)保障的終身枷鎖。面對(duì)保險(xiǎn)公司以“未告知結(jié)節(jié)”為由的拒賠,切勿輕易放棄。君審律師是您最有力的后盾!
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