近日，重慶市南岸區(qū)應(yīng)急局公布《重慶經(jīng)開區(qū)重慶軌道交通24號(hào)線一期工程土建5標(biāo)項(xiàng)目“12·8”一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告》。

　　調(diào)查報(bào)告全文如下——

　　重慶經(jīng)開區(qū)重慶軌道交通24號(hào)線一期工程土建5標(biāo)項(xiàng)目“12·8”一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

　　2024年12月8日，重慶軌道交通24號(hào)線一期工程土建5標(biāo)項(xiàng)目廣陽灣附屬2號(hào)風(fēng)亭實(shí)施測(cè)量作業(yè)過程中發(fā)生一起一般起重傷害事故，造成1人死亡，1人受傷。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起因工人違規(guī)操作、企業(yè)事故隱患排查不到位造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬╉?xiàng)目相關(guān)情況

　　項(xiàng)目名稱：重慶軌道交通24號(hào)線一期工程土建5標(biāo)項(xiàng)目

　　項(xiàng)目地點(diǎn)：重慶經(jīng)開區(qū)

　　建設(shè)單位：重慶市軌道交通（集團(tuán))有限公司

　　監(jiān)理單位：北京中鐵誠業(yè)工程建設(shè)監(jiān)理有限公司·重慶聯(lián)盛建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司（聯(lián)合體）

　　根據(jù)聯(lián)合體具體工作界面劃分，該項(xiàng)目由北京中鐵誠業(yè)工程建設(shè)監(jiān)理有限公司承擔(dān)監(jiān)理工作。

　　施工單位：中國鐵建大橋工程局集團(tuán)有限公司

　　重慶軌道交通24號(hào)線一期工程土建5標(biāo)項(xiàng)目屬于重慶軌道交通24號(hào)線一期工程施工總承包其中一個(gè)標(biāo)段，中國鐵建大橋工程局集團(tuán)有限公司作為承包人成員之一，負(fù)責(zé)土建5標(biāo)，工程主要內(nèi)容為商貿(mào)城北站、廣陽灣站及區(qū)間工程。

　　廣陽灣站及部分商廣區(qū)間勞務(wù)單位：重慶壯渠建筑勞務(wù)有限公司

　?。ǘ┦鹿书T式起重機(jī)基本情況

　　生產(chǎn)單位：河南省宏樺起重機(jī)有限公司

　　產(chǎn)權(quán)單位：重慶壯渠建筑勞務(wù)有限公司

　　使用單位：中國鐵建大橋工程局集團(tuán)有限公司

　　安裝單位：重慶鐵鷹起重設(shè)備有限公司

　　事故門式起重機(jī)為電動(dòng)葫蘆門式起重機(jī)，型號(hào)規(guī)格：MHxh8-12A3，制造完成日期：2024年5月24日，產(chǎn)品編號(hào)：2405*，設(shè)備代碼：42704127*，使用年限：15年，型式試驗(yàn)證書編號(hào)：TSX427000320*，額定起重量：8噸。2024年6月14日在重慶市江津區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)備案，產(chǎn)權(quán)備案編號(hào)：渝JJ-Q0*，未辦理建筑起重機(jī)械使用登記。該門式起重機(jī)上安裝了兩個(gè)電動(dòng)葫蘆，纏繞一根鋼絲繩，鋼絲繩長(zhǎng)度約140米。操作方式為遙控器操作，可以控制單個(gè)電動(dòng)葫蘆轉(zhuǎn)動(dòng)，也可控制兩個(gè)電動(dòng)葫蘆同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)。

　?。ㄈ┦鹿氏嚓P(guān)單位概況

　　1.中國鐵建大橋工程局集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱：大橋局公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91120116*，類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），住所：天津自貿(mào)試驗(yàn)區(qū)*，法定代表人：羅*宏，注冊(cè)資本：叁拾貳億元整，成立日期：1988年5月10日，經(jīng)營(yíng)范圍：建設(shè)工程施工等。

　　大橋局公司于2012年2月28日成立了中國鐵建大橋工程局集團(tuán)有限公司重慶分公司（以下簡(jiǎn)稱：大橋局公司重慶分公司）。該分公司持有營(yíng)業(yè)執(zhí)照，注冊(cè)地址：重慶市渝中區(qū)*，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91500103590*，負(fù)責(zé)人：吳*清。根據(jù)大橋局公司2021年4月13日下發(fā)的《關(guān)于重慶軌道交通24號(hào)線一期工程土建5標(biāo)等項(xiàng)目任務(wù)分配的通知》，明確重慶軌道交通24號(hào)線一期工程土建5標(biāo)采取代管模式，由大橋局公司重慶分公司代表大橋局公司組建項(xiàng)目管理組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全部工程任務(wù)施工。

　　2.重慶壯渠建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱：壯渠公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：915001166*，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），住所：重慶市江津區(qū)*，法定代表人：鄧*盛，注冊(cè)資本：叁仟萬元整，成立日期：2009年12月3日，營(yíng)業(yè)期限：2009年12月3日至永久，經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：砌筑作業(yè)勞務(wù)分包壹級(jí)、木工作業(yè)勞務(wù)分包壹級(jí)、抹灰作業(yè)勞務(wù)分包資質(zhì)、石制作業(yè)勞務(wù)分包資質(zhì)、鋼筋作業(yè)勞務(wù)分包壹級(jí)、混凝土作業(yè)勞務(wù)分包資質(zhì)、腳手架作業(yè)勞務(wù)分包壹級(jí)、模板作業(yè)勞務(wù)分包壹級(jí)、焊接作業(yè)勞務(wù)分包壹級(jí)（以上范圍憑資質(zhì)證書執(zhí)業(yè)）；土石方工程；園林綠化工程（憑資質(zhì)證書執(zhí)業(yè)）；園林景觀設(shè)計(jì)；建筑機(jī)具租賃。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

　　3.北京中鐵誠業(yè)工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡(jiǎn)稱：誠業(yè)監(jiān)理公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110105*，類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），住所：北京市豐臺(tái)區(qū)*，法定代表人：孫*兵，注冊(cè)資本：壹仟伍佰萬元整，成立日期：1988年5月10日，經(jīng)營(yíng)范圍：市政公用工程（含地鐵、輕軌）監(jiān)理甲級(jí)等。

　?。ㄋ模┦鹿书T式起重機(jī)租賃情況

　　2024年6月12日，出租方壯渠公司與承租方大橋局公司重慶軌道交通24號(hào)線一期工程土建5標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部簽訂了《門式起重機(jī)租賃合同》，主要內(nèi)容：一是承租方向出租方租賃門式起重機(jī)一臺(tái)MHxh8-12，起重量為8t，跨度為12m；二是租賃期自2024年6月12日起為起租日，到承租方將廣陽灣附屬2號(hào)風(fēng)亭土方吊裝裝運(yùn)結(jié)束止，租金*萬元；三是安檢手續(xù)的辦理由出租方負(fù)責(zé)并承擔(dān)費(fèi)用；四是出租方指派持證人員按照機(jī)械設(shè)備操作規(guī)程要求操作設(shè)備，進(jìn)行設(shè)備的日常保養(yǎng)工作。

　?。ㄎ澹┦鹿书T式起重機(jī)安裝情況

　　事故門式起重機(jī)出租前，壯渠公司未到重慶市江津區(qū)建設(shè)主管部門辦理備案（出租時(shí)間為6月12日，備案時(shí)間為6月14日），6月4日，監(jiān)理單位對(duì)該門式起重機(jī)進(jìn)行了入場(chǎng)驗(yàn)收，6月6日至8日，重慶鐵鷹起重設(shè)備有限公司實(shí)施了安裝作業(yè)，6月12日，安裝單位、使用單位和監(jiān)理單位共同組織了驗(yàn)收，驗(yàn)收前，該門式起重機(jī)取得了重慶市特種設(shè)備檢測(cè)研究院出具的《起重機(jī)械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告（適用于橋門式起重機(jī)）》，報(bào)告記錄的檢驗(yàn)日期為2024年6月5日。該門式起重機(jī)安裝前未告知工程所在地縣級(jí)以上人民政府建設(shè)主管部門，截止事故發(fā)生仍未辦理使用登記。

　?。┦鹿书T式起重機(jī)維保、檢驗(yàn)情況

　　根據(jù)壯渠公司與大橋局公司重慶軌道交通24號(hào)線一期工程土建5標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部簽訂的《門式起重機(jī)租賃合同》約定，由壯渠公司負(fù)責(zé)事故門式起重機(jī)日常保養(yǎng)工作，壯渠公司設(shè)備管理人員徐江每天對(duì)設(shè)備進(jìn)行了點(diǎn)檢，并填寫了《建筑起重機(jī)械日常運(yùn)行與交接班記錄》，每月壯渠公司以重慶鐵鷹起重設(shè)備有限公司的名義進(jìn)行了保養(yǎng)檢查，并填寫了《起重機(jī)每月保養(yǎng)檢查記錄》（經(jīng)查，壯渠公司并未與重慶鐵鷹起重設(shè)備有限公司就事故門式起重機(jī)日常維護(hù)保養(yǎng)簽訂相關(guān)合同（協(xié)議），檢查記錄上維保人員戚永聰?shù)暮炞譃樾旖顚懀?。另，中國鐵建股份有限公司聘請(qǐng)了重慶品智建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)有限公司分別于8月29日、11月25日對(duì)涉事門式起重機(jī)進(jìn)行了檢查，只在8月29日的檢查中發(fā)現(xiàn)大車端部光電限位反光板脫落，其余檢查內(nèi)容均為合格。

　?。ㄆ撸┦鹿拾l(fā)生單位安全管理情況

　　1.壯渠公司

　　（1）未設(shè)置特種設(shè)備管理機(jī)構(gòu)，其日常特種設(shè)備管理人員徐江未取得相應(yīng)資格。

　?。?）對(duì)事故門式起重機(jī)的遙控器未指定專人專管。

　　2.大橋局公司重慶分公司

　?。?）其設(shè)置的特種設(shè)備管理人員鞠鵬臻未取得相應(yīng)資格。

　?。?）未對(duì)楊曉冬進(jìn)行過門式起重機(jī)的操作培訓(xùn)。

　?。?）制定了《特種設(shè)備安全管理制度和崗位責(zé)任制度》。

　?。?）制定了龍門吊操作規(guī)程，并懸掛于事故門式起重機(jī)上。

　?。ò耍┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　2024年12月8日下午18時(shí)許，壯渠公司測(cè)量班組4名作業(yè)人員（蔣*學(xué)、向*鵠、楊*冬、陳*東）到達(dá)廣陽灣站附屬2號(hào)風(fēng)亭施工現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行測(cè)量布點(diǎn)，為次日項(xiàng)目部測(cè)量人員導(dǎo)坐標(biāo)做準(zhǔn)備工作。由于現(xiàn)場(chǎng)無照明，門式起重機(jī)也處于斷電狀態(tài)，于是蔣*學(xué)通知夜班值班員楊*彬安排電工送電。電工陳*啟動(dòng)照明和門式起重機(jī)電源后把遙控器交給了楊*冬。在放線過程中，豎井中有風(fēng)管擋住鉛垂線，蔣*學(xué)就安排楊*冬和陳*東下井處理（楊*冬和陳*東需要到豎井底部實(shí)施測(cè)量作業(yè)）。于是楊*冬操作門式起重機(jī)，和陳*東一起進(jìn)入出渣料斗（原本用來吊運(yùn)測(cè)量工具到豎井底部），二人吊運(yùn)至風(fēng)管處處理完后，楊*冬繼續(xù)控制下降，在下降過程中，18時(shí)30分許其中一個(gè)電動(dòng)葫蘆上的鋼絲繩完全脫落，楊*冬和陳*東隨料斗一起墜落至井底（墜落高度約20米）。

　　（九）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

　　現(xiàn)場(chǎng)位于重慶軌道交通24號(hào)線一期工程土建5標(biāo)項(xiàng)目廣陽灣附屬2號(hào)風(fēng)亭，2號(hào)風(fēng)亭豎井尺寸為：5.72米*5.72米，設(shè)計(jì)深度：54.707米，已開挖至52米左右，安裝了人員上下通道到豎井底部，通道是鋼爬梯，規(guī)范設(shè)置了護(hù)圈、休息平臺(tái)，配備有速差防墜器。豎井正上方是門式起重機(jī)，一個(gè)電動(dòng)葫蘆上鋼絲繩完全脫落，另一個(gè)電動(dòng)葫蘆鋼絲繩約出繩8米。豎井附近有一個(gè)自制出渣料斗（經(jīng)測(cè)算，該料斗重量約1470Kg），料斗里有散落的工具和安全帽。

　?。ㄊ┤藛T傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　1.人員傷亡情況

　　死者：陳*東，男，苗族，身份證號(hào)：50024320*，住址：重慶市彭水縣*。

　　傷者：楊*冬，男，苗族，身份證號(hào)：50023220*，住址：重慶市武隆區(qū)*。

　　2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　?。?）陳*東醫(yī)療費(fèi)用4**元，安撫家屬住宿就餐費(fèi)用2**元，一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金共1**萬元，共計(jì)14**元。

　?。?）楊*冬醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用共計(jì)28**元。

　　合計(jì)17**元。

　　二、事故應(yīng)急處置和及評(píng)估情況

　?。ㄒ唬┦鹿市畔⒔訄?bào)及響應(yīng)情況

　　事故發(fā)生后，蔣*學(xué)立即安排向*鵠下井查看，同時(shí)通知了鐘*元和羅*林（壯渠公司帶班人員），大橋局公司安全員劉宇18時(shí)57分向生產(chǎn)經(jīng)理劉*剛進(jìn)行了報(bào)告，劉*剛隨即向項(xiàng)目經(jīng)理?xiàng)?進(jìn)行了報(bào)告。項(xiàng)目安全總監(jiān)常*在醫(yī)院進(jìn)一步了解二人的傷情后于21時(shí)21分向南岸區(qū)應(yīng)急局進(jìn)行了報(bào)告。區(qū)應(yīng)急局、經(jīng)開區(qū)生態(tài)環(huán)境建管局等相關(guān)單位人員接報(bào)后立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開展事故調(diào)查和善后處置工作。

　?。ǘ┦鹿蕬?yīng)急處置情況

　　事故發(fā)生后，蔣*學(xué)立即安排向*鵠下井查看情況，同時(shí)通知了鐘*元和羅*林（壯渠公司帶班人員），2人接通知后立即趕往現(xiàn)場(chǎng)，鐘*元在趕往現(xiàn)場(chǎng)過程中通知鄭*（壯渠公司后勤采購人員）開車過來，鐘*元到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即下井查看情況，羅*林聯(lián)系了汽車吊到現(xiàn)場(chǎng)。鐘*元到井底發(fā)現(xiàn)散落的鋼絲繩纏繞著陳*東和楊*冬，立即通知了電工陳*帶著手砂輪到井底切割鋼絲繩。19時(shí)10分許，楊*冬和陳*東被吊出井底，后鄭*駕車將2人送至重醫(yī)附二院江南分院救治。

　?。ㄈ┽t(yī)療救治情況

　　19時(shí)28分許，陳*東和楊*冬被送至醫(yī)院，12月9日凌晨1時(shí)22分許，陳*東經(jīng)搶救無效死亡。楊*冬經(jīng)重醫(yī)附二院江南分院救治后轉(zhuǎn)至重醫(yī)附二院渝中院區(qū)康復(fù)治療后已出院。

　?。ㄋ模┦鹿噬坪笄闆r

　　事故發(fā)生后，壯渠公司安排人員安撫家屬并積極與家屬協(xié)商，于12月10日與死者陳*東家屬簽訂協(xié)議書，賠償金已全部賠付到位，傷者楊*冬經(jīng)治療已出院。

　　（五）事故應(yīng)急處置評(píng)估

　　事故發(fā)生后，壯渠公司立即組織救援。區(qū)政府和相關(guān)職能部門接到事故信息后及時(shí)響應(yīng)，應(yīng)急處置工作有序開展，責(zé)任落實(shí)到位。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　1.人的不安全行為

　?。?）楊*冬未經(jīng)過事故門式起重機(jī)的操作培訓(xùn)，不熟悉事故門式起重機(jī)的技術(shù)狀態(tài)和操作方式，在操作時(shí)只操作了1個(gè)電動(dòng)葫蘆動(dòng)作，根據(jù)事故門式起重機(jī)的技術(shù)狀態(tài)，只有1個(gè)電動(dòng)葫蘆動(dòng)作時(shí)，無法到達(dá)井底。且在操作門式起重機(jī)作業(yè)前，未進(jìn)行空載運(yùn)轉(zhuǎn)，未確認(rèn)各限位開關(guān)是否靈敏有效。

　?。?）楊*冬和陳*東安全意識(shí)淡薄，違規(guī)乘坐出渣料斗升降。

　　2.物的不安全狀態(tài)

　　鋼絲繩完全脫落的電動(dòng)葫蘆下降極限位置限位器失效，鋼絲繩行程限位沒有起到停止下降動(dòng)作的作用。在行程限位裝置失效的情況下，電動(dòng)葫蘆不受控制的繼續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)，卷筒上的鋼絲繩在吊物重量作用下破壞了一個(gè)鋼絲繩壓塊，剩余的兩個(gè)壓塊對(duì)鋼絲繩的壓緊力不能讓鋼絲繩固定在卷筒上，最終全部脫落。

　　（二）間接原因分析

　　1.壯渠公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，主要表現(xiàn)為：

　　（1）落實(shí)項(xiàng)目上制定的《特種設(shè)備安全管理制度和崗位責(zé)任制度》不力，未嚴(yán)格執(zhí)行起重機(jī)遙控器專人專管制度；

　?。?）督促從業(yè)人員遵守《龍門吊安全操作規(guī)程》不力；

　　（3）使用未取得相應(yīng)資格的徐*從事特種設(shè)備安全管理工作；

　　（4）使用事故門式起重機(jī)作業(yè)前，未進(jìn)行空載運(yùn)轉(zhuǎn)，確認(rèn)各限位開關(guān)靈敏有效；

　　（5）生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除未取得特種設(shè)備操作人員資質(zhì)也未經(jīng)過門式起重機(jī)操作培訓(xùn)合格人員操作門式起重機(jī)、使用事故門式起重機(jī)吊運(yùn)人員以及事故門式起重機(jī)限位裝置失效的事故隱患。

　　2.大橋局公司重慶分公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，主要表現(xiàn)為：

　?。?）使用未取得相應(yīng)資格的鞠*臻從事特種設(shè)備安全管理工作；

　?。?）事故門式起重機(jī)未辦理使用登記；

　?。?）生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除未取得特種設(shè)備操作人員資質(zhì)也未經(jīng)過門式起重機(jī)操作培訓(xùn)合格的人員操作門式起重機(jī)、使用事故門式起重機(jī)吊運(yùn)人員以及事故門式起重機(jī)限位裝置失效的事故隱患；

　?。?）對(duì)壯渠公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未有效督促壯渠公司落實(shí)《特種設(shè)備安全管理制度和崗位責(zé)任制度》和《龍門吊安全操作規(guī)程》。

　　3.誠業(yè)監(jiān)理公司監(jiān)理責(zé)任落實(shí)不到位，主要表現(xiàn)為：

　?。?）使用未取得從業(yè)資質(zhì)的徐*、高*恒、曾*從事監(jiān)理工作；

　?。?）未審核發(fā)現(xiàn)安裝單位未取得建設(shè)主管部門頒發(fā)的相應(yīng)資質(zhì)，未審核發(fā)現(xiàn)使用單位的特種設(shè)備安全管理人員未持有相關(guān)資格證書；

　?。?）督促施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度不力，未督促項(xiàng)目部落實(shí)遙控器專人專管制度；

　　（4）對(duì)事故門式起重機(jī)的備案證明等文件審核不力，未發(fā)現(xiàn)事故門式起重機(jī)的《起重機(jī)械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告（適用于橋門式起重機(jī)）》檢測(cè)日期早于安裝日期的情況，未發(fā)現(xiàn)事故門式起重機(jī)未辦理使用登記。

　　四、調(diào)查發(fā)現(xiàn)的其它問題

　?。ㄒ唬┲貞c鐵鷹起重設(shè)備有限公司

　　作為安裝單位，在未取得建設(shè)主管部門頒發(fā)的相應(yīng)資質(zhì)的情況下，從事建筑起重機(jī)械的安裝活動(dòng)，且在實(shí)施安裝作業(yè)前，未告知建設(shè)主管部門。

　?。ǘ┲貞c市特種設(shè)備檢測(cè)研究院

　　事故門式起重機(jī)安裝時(shí)間為2024年6月6日至6月8日，重慶市特種設(shè)備檢測(cè)研究院出具的《起重機(jī)械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告（適用于橋門式起重機(jī)）》登記的檢驗(yàn)日期為6月5日。

　　五、相關(guān)職能部門履職情況

　　重慶市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)工程質(zhì)量安全總站

　　根據(jù)《重慶市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)市管工程安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任的實(shí)施意見》（渝建〔2017〕715號(hào)）文件要求，由重慶市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)工程質(zhì)量安全總站（以下簡(jiǎn)稱：市質(zhì)安總站）對(duì)“市管工程”負(fù)直接監(jiān)管責(zé)任，2021年9月，重慶軌道交通24號(hào)線一期工程土建5標(biāo)在重慶市住房和城鄉(xiāng)建委辦理了提前介入報(bào)監(jiān)手續(xù)，自2023年7月起，由張*任項(xiàng)目主監(jiān)督員，申秦*任輔監(jiān)督員。2023年7月至2024年11月期間，市質(zhì)安總站對(duì)該項(xiàng)目開展了19次安全檢查，進(jìn)行簡(jiǎn)易處罰2次，罰款0.2萬元；對(duì)項(xiàng)目經(jīng)理（王*影）共記6分，專職安全員（郭*田）履職評(píng)為不合格；對(duì)監(jiān)理總監(jiān)（陳*）共記4分，專業(yè)監(jiān)理師（饒*）記3分。但存在以下問題：

　　1.對(duì)重慶軌道交通24號(hào)線一期工程土建5標(biāo)項(xiàng)目起重機(jī)械安裝、使用、維護(hù)、保養(yǎng)監(jiān)督檢查不到位。未檢查發(fā)現(xiàn)事故門式起重機(jī)安裝單位未取得建設(shè)主管部門頒發(fā)的相應(yīng)資質(zhì)；未檢查發(fā)現(xiàn)事故門式起重機(jī)未辦理安裝告知和使用登記的情況，經(jīng)查，市質(zhì)安總站在事故龍門吊安裝完成后分別于9月4日、11月26日對(duì)特種設(shè)備進(jìn)行了檢查，均未發(fā)現(xiàn)以上問題。

　　2.未檢查發(fā)現(xiàn)徐*、高*恒、曾*等監(jiān)理人員未取得從業(yè)資質(zhì)，未檢查發(fā)現(xiàn)特種設(shè)備管理人員鞠鵬臻未取得相應(yīng)資質(zhì)。

　　六、責(zé)任分析及處理建議

　?。ㄒ唬┙ㄗh免予追究責(zé)任的人員

　　陳*東，安全意識(shí)淡薄，違規(guī)乘坐出渣料斗上下豎井，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，鑒于其在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

　?。ǘ┙ㄗh移交司法機(jī)關(guān)處理人員

　　楊*冬，安全意識(shí)淡薄，在未取得相關(guān)資質(zhì)也未經(jīng)操作培訓(xùn)的情況下操作事故門式起重機(jī)，且違規(guī)乘坐出渣料斗上下豎井，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移交區(qū)公安分局調(diào)查處理。

　?。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰的單位和人員

　　1.壯渠公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，落實(shí)項(xiàng)目上制定的《特種設(shè)備安全管理制度和崗位責(zé)任制度》不力，未嚴(yán)格執(zhí)行起重機(jī)遙控器專人專管制度；督促從業(yè)人員遵守《龍門吊安全操作規(guī)程》不力；使用未取得相應(yīng)資格的徐江從事特種設(shè)備安全管理工作；使用事故門式起重機(jī)作業(yè)前，未進(jìn)行空載運(yùn)轉(zhuǎn)，確認(rèn)各限位開關(guān)靈敏有效；生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除未取得特種設(shè)備操作人員資質(zhì)也未經(jīng)過門式起重機(jī)操作培訓(xùn)合格人員操作門式起重機(jī)、使用事故門式起重機(jī)吊運(yùn)人員以及事故門式起重機(jī)限位裝置失效的事故隱患。其行為違反了《安全生產(chǎn)文明施工協(xié)議書》3.1、《特種設(shè)備安全法》第十四條、《建筑機(jī)械使用安全技術(shù)規(guī)程》4.6.7、《安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其給予行政處罰。

　　2.大橋局公司重慶分公司，作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，使用未取得相應(yīng)資格的鞠*臻從事特種設(shè)備安全管理工作；事故門式起重機(jī)未辦理使用登記；生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除未取得特種設(shè)備操作人員資質(zhì)也未經(jīng)過門式起重機(jī)操作培訓(xùn)合格的人員操作門式起重機(jī)、使用事故門式起重機(jī)吊運(yùn)人員以及事故門式起重機(jī)限位裝置失效的事故隱患；對(duì)壯渠公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未有效督促壯渠公司落實(shí)《特種設(shè)備安全管理制度和崗位責(zé)任制度》和《龍門吊安全操作規(guī)程》。其行為違反了《特種設(shè)備安全法》第十四條、《建筑起重機(jī)械安全管理規(guī)定》（建設(shè)部令第166號(hào)）第十七條、《安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第四十九條第二款的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其給予行政處罰。

　　3.誠業(yè)監(jiān)理公司，作為監(jiān)理單位，使用未取得從業(yè)資質(zhì)的徐*、高*恒、曾*從事監(jiān)理工作；未審核發(fā)現(xiàn)安裝單位未取得建設(shè)主管部門頒發(fā)的相應(yīng)資質(zhì)，未審核發(fā)現(xiàn)使用單位的特種設(shè)備安全管理人員未持有相關(guān)資格證書；督促施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度不力，未督促項(xiàng)目部落實(shí)遙控器專人專管制度；對(duì)事故門式起重機(jī)的備案證明等文件審核不力，未發(fā)現(xiàn)事故門式起重機(jī)的《起重機(jī)械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告（適用于橋門式起重機(jī)）》檢測(cè)日期早于安裝日期的情況，未發(fā)現(xiàn)事故門式起重機(jī)未辦理使用登記。其行為違反了《注冊(cè)監(jiān)理工程師管理規(guī)定》第三條第二款、《重慶市建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理辦法》第二十七條第一項(xiàng)、第二項(xiàng)、《建筑起重機(jī)械安全管理規(guī)定》（建設(shè)部令第166號(hào)）第二十二條第一項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其給予行政處罰。

　　4.鄧*盛，男，漢族，身份證號(hào)：510225*，壯渠公司法定代表人、總經(jīng)理，履行主要負(fù)責(zé)人職責(zé)不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除未取得特種設(shè)備操作人員資質(zhì)也未經(jīng)過門式起重機(jī)操作培訓(xùn)合格人員操作門式起重機(jī)、使用事故門式起重機(jī)吊運(yùn)人員以及事故門式起重機(jī)限位裝置失效的事故隱患。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其給予行政處罰。

　　5.吳*清，男，漢族，身份證號(hào)：510214*，大橋局公司重慶分公司負(fù)責(zé)人，履行主要負(fù)責(zé)人職責(zé)不到位，實(shí)施本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除未取得特種設(shè)備操作人員資質(zhì)也未經(jīng)過門式起重機(jī)操作培訓(xùn)合格人員操作門式起重機(jī)、使用事故門式起重機(jī)吊運(yùn)人員以及事故門式起重機(jī)限位裝置失效的事故隱患。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項(xiàng)、第五項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其給予行政處罰。

　　6.孫*兵，男，漢族，身份證號(hào)：140102*，誠業(yè)監(jiān)理公司法定代表人，督促項(xiàng)目監(jiān)理部相關(guān)人員落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，督促、檢查監(jiān)理部安全生產(chǎn)工作不到位，對(duì)本單位在項(xiàng)目上設(shè)置的監(jiān)理人員未取得相關(guān)資質(zhì)和履行監(jiān)理職責(zé)不到位的情況失管失察。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項(xiàng)、第五項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其給予行政處罰。

　?。ㄋ模┢渌幚斫ㄗh

　　1.重慶鐵鷹起重設(shè)備有限公司，在未取得建設(shè)主管部門頒發(fā)的相應(yīng)資質(zhì)的情況下，從事建筑起重機(jī)械的安裝活動(dòng)，且在實(shí)施安裝作業(yè)前，未告知建設(shè)主管部門，建議由市住房城鄉(xiāng)建委調(diào)查處理。

　　2.市質(zhì)安總站，對(duì)重慶軌道交通24號(hào)線一期工程土建5標(biāo)項(xiàng)目起重機(jī)械安裝、使用、維護(hù)、保養(yǎng)監(jiān)督檢查不到位，對(duì)監(jiān)理單位和施工單位人員持證上崗情況檢查不到位，建議由市住房城鄉(xiāng)建委調(diào)查處理。

　　3.重慶市特種設(shè)備檢測(cè)研究院，在事故門式起重機(jī)安裝前出具了《起重機(jī)械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告（適用于橋門式起重機(jī)）》，建議由市市場(chǎng)監(jiān)督管理局調(diào)查處理。

　　4.陳*，男，漢族，身份證號(hào)：140302*，重慶軌道交通24號(hào)線一期工程土建監(jiān)理2標(biāo)總監(jiān)理工程師，安排未取得相應(yīng)資質(zhì)的人員從事監(jiān)理工作，督促監(jiān)理人員履行監(jiān)理職責(zé)不到位，檢查施工單位安全生產(chǎn)管理體系的運(yùn)行情況不力，建議由市住房城鄉(xiāng)建委調(diào)查處理。

　　5.李*，男，漢族，身份證號(hào)：620522*，重慶軌道交通24號(hào)線一期工程土建監(jiān)理2標(biāo)3分部總監(jiān)，負(fù)責(zé)重慶軌道交通24號(hào)線一期工程土建5標(biāo)項(xiàng)目的監(jiān)理工作，督促監(jiān)理人員履行職責(zé)不到位，建議誠業(yè)監(jiān)理公司按照內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理。

　　6.楊*，男，漢族，身份證號(hào)：210902*，重慶軌道交通24號(hào)線一期工程土建5標(biāo)項(xiàng)目實(shí)際履行項(xiàng)目經(jīng)理職責(zé)人員，履行項(xiàng)目經(jīng)理職責(zé)不到位，督促檢查項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作不力，未有效督促執(zhí)行《特種設(shè)備安全管理制度和崗位責(zé)任制度》和《龍門吊操作規(guī)程》，未及時(shí)消除未取得特種設(shè)備操作人員資質(zhì)也未經(jīng)過門式起重機(jī)操作培訓(xùn)合格人員操作門式起重機(jī)、使用事故門式起重機(jī)吊運(yùn)人員以及事故門式起重機(jī)限位裝置失效的事故隱患，建議由大橋局公司重慶分公司按照內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理。

　　7.張*，男，漢族，身份證號(hào)：500225*，重慶軌道交通24號(hào)線一期工程土建5標(biāo)項(xiàng)目物資設(shè)備部副經(jīng)理，主持物資設(shè)備部的工作，對(duì)項(xiàng)目上特種設(shè)備日常使用管理不到位，建議由大橋局公司重慶分公司按照內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理。

　　8.李*碩，男，漢族，身份證號(hào)：130523*，重慶軌道交通24號(hào)線一期工程土建5標(biāo)項(xiàng)目安全部部長(zhǎng)，檢查項(xiàng)目安全生產(chǎn)狀況不到位，建議由大橋局公司重慶分公司按照內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理。

　　9.鄧*華，男，漢族，身份證號(hào)：510232*，壯渠公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)勞務(wù)項(xiàng)目的管理工作，履行現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人職責(zé)不到位，未落實(shí)遙控器專人專管制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除未取得特種設(shè)備操作人員資質(zhì)也未經(jīng)過門式起重機(jī)操作培訓(xùn)合格人員操作門式起重機(jī)、使用事故門式起重機(jī)吊運(yùn)人員以及事故門式起重機(jī)限位裝置失效的事故隱患，建議由壯渠公司按照內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理。

　　七、事故整改和防范措施

　?。ㄒ唬亚緫?yīng)當(dāng)切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在項(xiàng)目上安排具有相應(yīng)資質(zhì)的人員從事特種設(shè)備相關(guān)工作，嚴(yán)格執(zhí)行項(xiàng)目上制定的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，切實(shí)采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，杜絕此類事故再次發(fā)生。

　?。ǘ┐髽蚓止局貞c分公司應(yīng)當(dāng)切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在項(xiàng)目上安排具有相應(yīng)資質(zhì)的人員從事特種設(shè)備相關(guān)工作，加強(qiáng)對(duì)勞務(wù)單位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，督促其嚴(yán)格執(zhí)行項(xiàng)目制定的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。要進(jìn)一步加強(qiáng)項(xiàng)目上特種設(shè)備的日常使用、檢查、維護(hù)、保養(yǎng)的管理，同時(shí)加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的管理，切實(shí)采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

　?。ㄈ┱\業(yè)監(jiān)理公司應(yīng)當(dāng)切實(shí)履行監(jiān)理職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)理人員配備要求，加強(qiáng)對(duì)施工單位的管理人員的資質(zhì)審查，嚴(yán)格按照國家和行業(yè)規(guī)定要求，全面審查特種設(shè)備安裝、驗(yàn)收、使用以及維修保養(yǎng)等相關(guān)情況。要嚴(yán)格履行日常安全監(jiān)理職責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正施工單位未有效落實(shí)項(xiàng)目上制定的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程的情形。

　?。ㄋ模┦匈|(zhì)安總站要按照相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)建設(shè)施工項(xiàng)目監(jiān)管，督促監(jiān)理單位和施工單位按照規(guī)定配齊具有資質(zhì)的管理人員，加強(qiáng)建筑起重機(jī)械的安拆、使用監(jiān)管，督促施工單位按照規(guī)定完善使用手續(xù)。要進(jìn)一步督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)日常安全管理，規(guī)范安全生產(chǎn)臺(tái)賬，消除事故隱患，杜絕類似事故再次發(fā)生。

圖文來源：重慶市南岸區(qū)應(yīng)急局
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