高鉀血癥是臨床最兇險(xiǎn)的電解質(zhì)紊亂之一，尤其在慢性腎病、心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒患者中高發(fā)。當(dāng)血鉀≥6.5 mmol/L 時(shí)，可在數(shù)分鐘內(nèi)引發(fā)心室顫動(dòng)、心臟驟停，病死率極高。快速識(shí)別高鉀血癥的分級(jí)、病因及規(guī)范化搶救流程，是挽救患者生命的關(guān)鍵。

快速判斷病情緊急程度

表1 高鉀血癥分級(jí)及危險(xiǎn)信號(hào)

常見(jiàn)病因

表2 高鉀血癥常見(jiàn)病因

搶救流程

第一步：對(duì)抗心肌毒性（10分鐘內(nèi)完成）

高鉀血癥的核心危險(xiǎn)是抑制心肌興奮性，需優(yōu)先穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜：

首選10%葡萄糖酸鈣：10~20 ml緩慢靜脈推注（2~3 min），若無(wú)效5~10 min后可重復(fù)1次。作用機(jī)制是鈣離子拮抗鉀離子對(duì)心肌的抑制，無(wú)降鉀作用，但能快速預(yù)防心律失常。

注意：（1）若患者正在使用洋地黃類藥物（如地高辛），需稀釋為5%葡萄糖酸鈣，緩慢推注（10~15 min），避免加重心肌毒性；（2）葡萄糖酸鈣與碳酸氫鈉不可同瓶輸注（會(huì)產(chǎn)生沉淀）。

第二步：促進(jìn)鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)（30分鐘內(nèi)起效）

快速降低血清鉀濃度，適用于無(wú)尿或腎功能不全患者：

1.胰島素+葡萄糖：

方案：普通胰島素10 U+50%葡萄糖液50 ml靜脈推注，或胰島素0.1 U/kg+10%葡萄糖液500 ml靜脈滴注（1 h內(nèi)完成）。

機(jī)制：胰島素促進(jìn)細(xì)胞攝取鉀，每1U胰島素可降低血鉀0.5~1.0 mmol/L，作用持續(xù)4~6 h。

注意：需同步監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖（目標(biāo)血糖維持在8~10 mmol/L）。

2.碳酸氫鈉：

適用人群：合并代謝性酸中毒（pH＜7.2）者，給予5%碳酸氫鈉100~200 ml靜脈滴注（20~30 min），通過(guò)糾正酸中毒促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。

注意：心功能不全者慎用（可能加重容量負(fù)荷），無(wú)酸中毒時(shí)效果有限。

3.β?受體激動(dòng)劑：

方案：沙丁胺醇10~20 mg霧化吸入（15~30 min），可降低血鉀0.5~1.0 mmol/L，與胰島素聯(lián)用效果疊加。

注意：慎用于心律失常、高血壓患者（可能加快心率）。

第三步：加速鉀排泄（長(zhǎng)期控制關(guān)鍵）

適用于腎功能尚可或需持續(xù)降鉀者，根據(jù)患者情況選擇：

1.袢利尿劑：

呋塞米20~40 mg靜脈推注，通過(guò)增加尿量促進(jìn)鉀排泄，適用于有尿患者（尿量＞100 ml/h），無(wú)尿者無(wú)效。

2.陽(yáng)離子交換樹(shù)脂：

聚苯乙烯磺酸鈉：15~30 g口服（可與山梨醇同服防便秘），或30~50 g保留灌腸，6~8 h/次，通過(guò)交換腸道內(nèi)鉀離子排出體外。

注意：腸梗阻患者禁用，慢性腎病患者慎用（可能導(dǎo)致腸道壞死）。

3.血液凈化：

適應(yīng)證：血鉀≥7.0 mmol/L、心電圖呈正弦波/心室顫動(dòng)、藥物治療無(wú)效、腎功能衰竭無(wú)尿者。

首選血液透析（血鉀清除率20~50 mmol/h），連續(xù)性腎臟替代治療適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。

特殊人群處理

慢性腎病/終末期腎病患者：避免使用ACEI/ARB、螺內(nèi)酯等影響鉀排泄的藥物；緊急降鉀首選血液透析+胰島素+葡萄糖，慎用碳酸氫鈉（可能加重容量負(fù)荷）。

心力衰竭患者：補(bǔ)鈣時(shí)優(yōu)先選擇葡萄糖酸鈣（避免氯化鈣增加心臟負(fù)擔(dān)）；液體復(fù)蘇需嚴(yán)格控制量（總補(bǔ)液量＜500 ml），以防加重心力衰竭。

糖尿病酮癥酸中毒患者：糾正酸中毒的同時(shí)聯(lián)用胰島素[按0.1 U/（kg?h）靜脈泵入]，隨著酸中毒改善，血鉀可自行下降，避免過(guò)度補(bǔ)鉀。

孕婦：葡萄糖酸鈣、胰島素+葡萄糖為首選，血液透析需調(diào)整抗凝方案（避免肝素對(duì)胎兒影響），禁用聚苯乙烯磺酸鈉（可能影響胎兒腸道）。

注意事項(xiàng)

持續(xù)監(jiān)測(cè)：搶救后30 min、1 h、2 h、4 h分別復(fù)查血鉀及心電圖，直至血鉀穩(wěn)定在5.5 mmol/L以下；腎功能不全者需延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)至24 h，警惕反彈升高。

病因治療：停用含鉀藥物及保鉀藥物，調(diào)整降糖/降壓方案；慢性高鉀血癥患者可長(zhǎng)期口服環(huán)硅酸鋯鈉（新型鉀結(jié)合劑，安全性更高）。

預(yù)防措施：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群（慢性腎病、心力衰竭、糖尿病）定期監(jiān)測(cè)血鉀（每1~3個(gè)月1次）；指導(dǎo)患者避免高鉀飲食（如香蕉、橙子、土豆、紫菜等，每日鉀攝入＜4 g）。