核心拒賠理由的法律審查
- 未告知吸煙史或肺部疾病的認(rèn)定
- 依據(jù)《保險法》第16條:
- 若健康問卷明確詢問吸煙史(如每日支數(shù)、持續(xù)年限)、肺部CT異常等,未告知可能影響合同效力;
- 例外情形:問卷未量化詢問(如僅問“是否吸煙”未問頻率),或投保前肺結(jié)節(jié)符合Lung-RADS 2類(良性特征),法院通常不支持拒賠
- 2.等待期出險的醫(yī)學(xué)界定
- 爭議場景:
- 等待期內(nèi)發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃影(GGN),等待期后確診肺癌;
- 裁判規(guī)則:需通過病理報告確診時間界定出險日,影像學(xué)異常不視為確診(參考(2023)京民終XX號判決)。
關(guān)鍵證據(jù)清單
證據(jù)類型 法律作用
投保前體檢報告 證明肺部病灶的Lung-RADS分級及醫(yī)生建議
肺癌病理診斷書 明確組織學(xué)類型(腺癌/鱗癌等)及確診日期
健康告知問卷 核查吸煙史、肺部疾病詢問的明確性
訴訟突破路徑
- 舉證責(zé)任倒置:保險公司主張“帶病投?!毙枧e證投保時已存在惡性病灶(《保險法司法解釋三》第21條);
- 條款不利解釋:對“肺部疾病”等模糊表述,采用有利于被保險人的解釋(《保險法》第30條)。
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