“醫(yī)生，我血脂都降到正常值了，藥是不是可以停了？” 這是心血管門診里最常聽到的問題之一。許多患者堅(jiān)信：只要把化驗(yàn)單上那個(gè)“壞膽固醇”（低密度脂蛋白膽固醇，LDL-C）的數(shù)值降到正常范圍，血管就安全了，藥也可以不吃了。 這種“數(shù)字達(dá)標(biāo)=高枕無憂”的想法，是血脂管理中最普遍也最需要澄清的誤區(qū)。

為什么只看數(shù)字不夠？因?yàn)檎嬲娘L(fēng)險(xiǎn)，往往藏在血管壁的深處——那些悄然形成的動脈粥樣硬化斑塊。并非所有斑塊都“安分守己”。 有些斑塊就像包裹著薄皮的“湯圓”，或是內(nèi)部充滿“火藥”的“定時(shí)炸彈”：表面纖維帽脆弱不堪，內(nèi)部是松軟、易引發(fā)炎癥的壞死脂質(zhì)核心。這種“不穩(wěn)定的斑塊”極其危險(xiǎn)，血壓波動或血管痙攣都可能瞬間導(dǎo)致其破裂，觸發(fā)血栓形成，引發(fā)心梗、腦梗等嚴(yán)重后果。因此，降脂的真正目標(biāo)，遠(yuǎn)不止于把血液里的“壞膽固醇”降下來（“釜底抽薪”），更要致力于“加固城墻”——改造這些高危斑塊，讓它們從結(jié)構(gòu)松散的“危房”變成堅(jiān)固穩(wěn)定的“堡壘”，大幅降低其破裂的風(fēng)險(xiǎn)。 這才是現(xiàn)代血脂管理的核心——從追求“數(shù)字達(dá)標(biāo)”躍升到追求“斑塊穩(wěn)定”。

降脂背后涉及的是血管健康、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的降低，以及整體健康狀況的改善。降脂的目標(biāo)是全面的，關(guān)乎生命的安全與健康。那么，什么樣的降脂藥能實(shí)現(xiàn)這一更高目標(biāo)？

鄭全林副主任醫(yī)師

晉江市醫(yī)院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士

泉州市醫(yī)學(xué)會腎臟病與透析移植分會委員

泉州市腎臟醫(yī)學(xué)會委員

2014年、2017年、2023年分別前往福州總醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心進(jìn)行專科進(jìn)修

擅長腎內(nèi)科常見病、多發(fā)病診治

心腦血管事件的隱患

——不穩(wěn)定的粥樣斑塊

心腦血管疾病是全球范圍內(nèi)的主要致死原因之一。很多人以為血管堵塞是引發(fā)這些疾病的主要原因，但實(shí)際上，血管堵塞只是問題的一部分。更關(guān)鍵的，是血管內(nèi)那些不穩(wěn)定的“粥樣斑塊”。

粥樣斑塊是動脈粥樣硬化過程中形成的一種病變，它就像一個(gè)個(gè)“定時(shí)炸彈”，隱藏在血管壁內(nèi)。這些斑塊主要由膽固醇、脂肪、鈣質(zhì)等物質(zhì)組成，它們的表面覆蓋著一層纖維帽，內(nèi)部則是壞死的核心。當(dāng)斑塊的纖維帽變薄，或者內(nèi)部的壞死核心增大時(shí)，斑塊就變得不穩(wěn)定，很容易破裂。一旦斑塊破裂，就會引發(fā)血小板聚集，形成血栓，從而導(dǎo)致血管堵塞，引發(fā)心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重的心腦血管事件。

超越數(shù)字：理想降脂藥的核心

在于“穩(wěn)定斑塊”

認(rèn)識到不穩(wěn)定斑塊是心腦血管事件的“幕后黑手”，是理解血脂管理深層意義的關(guān)鍵。傳統(tǒng)觀念中，降脂治療的目標(biāo)似乎聚焦于將“壞膽固醇”（LDL-C）的數(shù)值降低到目標(biāo)范圍。然而，這種僅關(guān)注“數(shù)字達(dá)標(biāo)”的視角存在局限性。

僅僅降低LDL-C水平，雖然能減緩動脈粥樣硬化進(jìn)展和減少新斑塊形成，但對于已經(jīng)存在于血管壁內(nèi)的、具有破裂風(fēng)險(xiǎn)的“定時(shí)炸彈”——那些不穩(wěn)定的粥樣斑塊——其作用可能不夠直接和全面。降低血脂濃度如同減少“炸彈”內(nèi)部的“火藥”儲備，固然重要，但并不能徹底改變“炸彈”本身結(jié)構(gòu)脆弱、隨時(shí)可能引爆的危險(xiǎn)狀態(tài)。

因此，現(xiàn)代心血管醫(yī)學(xué)對理想降脂藥提出了更高的要求：它不僅要能有效降低LDL-C水平（“減少火藥”），更要具備“穩(wěn)定斑塊”的能力（“加固炸彈結(jié)構(gòu)”）。斑塊的穩(wěn)定性，指的是其抵抗破裂的物理特性和生物學(xué)特性。一個(gè)穩(wěn)定的斑塊，即使體積較大，其纖維帽厚實(shí)堅(jiān)固，內(nèi)部壞死核心小且炎癥活動低，破裂引發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)也相對較低；反之，一個(gè)不穩(wěn)定的斑塊，即使體積不大，也可能因?yàn)楸∪醯睦w維帽和活躍的炎癥而輕易破裂，導(dǎo)致災(zāi)難性后果。

理想的降脂藥應(yīng)通過多方面的作用機(jī)制實(shí)現(xiàn)斑塊穩(wěn)定：

● 顯著降低LDL-C：這是基石，減少脂質(zhì)繼續(xù)沉積于斑塊核心，從源頭上削弱斑塊發(fā)展的可能性。

● 縮小壞死核心：減少斑塊內(nèi)部易引發(fā)炎癥和破裂的脂質(zhì)和壞死物質(zhì)含量。

● 增厚纖維帽：強(qiáng)化斑塊表面的“保護(hù)層”，增強(qiáng)其抵御血流沖擊和內(nèi)部壓力的能力。

● 抑制炎癥反應(yīng)：減輕斑塊內(nèi)的炎癥環(huán)境，因?yàn)檠装Y會削弱纖維帽并促進(jìn)斑塊不穩(wěn)定。

這種“穩(wěn)定斑塊”的策略，其根本目的在于降低斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)，從而更有效地預(yù)防心肌梗死、腦卒中等急性心腦血管事件的發(fā)生。 它標(biāo)志著降脂治療的目標(biāo)，已從單純追求化驗(yàn)單上的“數(shù)字達(dá)標(biāo)”，深化為對血管壁病變進(jìn)行更積極、更全面的干預(yù)——即從“降低風(fēng)險(xiǎn)因子”邁向“主動修復(fù)血管”，追求更實(shí)質(zhì)性的血管健康改善和事件風(fēng)險(xiǎn)降低。

阿托伐他?。?/h5>

給血管“加固”的降脂藥

在眾多降脂藥物中，阿托伐他汀表現(xiàn)出了獨(dú)特的優(yōu)勢。血管內(nèi)超聲（IVUS）等影像學(xué)研究顯示，阿托伐他汀不僅能縮小斑塊的“壞核心”（壞死核心），還能增厚斑塊的“保護(hù)帽”（纖維帽）。

1. 縮小斑塊的“壞核心”

動脈粥樣硬化斑塊的壞死核心是其不穩(wěn)定的主要原因之一。壞死核心主要由脂質(zhì)和壞死細(xì)胞組成，其體積越大，斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)越高。研究表明，阿托伐他汀不僅能有效降低血脂水平，還能顯著縮小斑塊的壞死核心體積，從而增強(qiáng)斑塊的穩(wěn)定性。

在不同劑量的阿托伐他汀治療組中，隨著劑量的增加，冠脈斑塊開始穩(wěn)定，甚至出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。特別是在阿托伐他汀≥20mg的劑量組中，斑塊壞死組織占比顯著降低，顯示出斑塊開始穩(wěn)定的趨勢，不僅表明阿托伐他汀能夠有效降低血脂，還直接作用于斑塊的不穩(wěn)定成分，減少其體積，從而顯著降低斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

阿托伐他汀通過多種機(jī)制實(shí)現(xiàn)這一效果。

●降低LDL-C水平：阿托伐他汀通過抑制肝臟中的HMG-CoA還原酶，減少膽固醇的合成，從而降低血液中的LDL-C水平。這減少了脂質(zhì)在動脈壁內(nèi)的沉積，進(jìn)而減緩斑塊的形成和進(jìn)展。

● 抗炎作用：阿托伐他汀具有顯著的抗炎作用，可以減少炎癥細(xì)胞的浸潤，降低斑塊內(nèi)的炎癥水平。炎癥是斑塊不穩(wěn)定的另一個(gè)重要因素，抗炎作用有助于穩(wěn)定斑塊。

●促進(jìn)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)：阿托伐他汀通過促進(jìn)膽固醇從外周組織轉(zhuǎn)運(yùn)回肝臟，減少斑塊內(nèi)的膽固醇含量，從而進(jìn)一步縮小壞死核心的體積。

2. 增厚斑塊的“保護(hù)帽”

動脈粥樣硬化斑塊的纖維帽是其穩(wěn)定性的重要保障。纖維帽由平滑肌細(xì)胞和膠原纖維組成，其厚度和完整性直接決定了斑塊是否容易破裂，一個(gè)較厚的纖維帽可以有效防止斑塊內(nèi)的壞死核心物質(zhì)外泄，從而降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，除了縮小斑塊的壞死核心，理想的降脂藥還應(yīng)能夠增厚斑塊的纖維帽。

阿托伐他汀在這一方面表現(xiàn)出了顯著的效果。研究表明，阿托伐他汀不僅能縮小斑塊的壞死核心，還能顯著增厚斑塊的纖維帽。中國人群研究顯示，在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，強(qiáng)化阿托伐他?。?0mg）治療較中等強(qiáng)度阿托伐他?。?0mg）治療顯著增加冠狀動脈斑塊纖維帽厚度（P＜0.05）。

這一變化具有重要的臨床意義，纖維帽的增厚就好像是把一個(gè)皮薄餡大的餃子，變成一個(gè)皮厚餡小的餃子，皮薄餡大的餃子很容易煮破，而皮厚餡小的餃子則更加堅(jiān)固，不容易破裂。同樣，增厚的纖維帽能夠更好地保護(hù)斑塊內(nèi)的壞死核心，防止其破裂，從而顯著降低斑塊破裂引發(fā)的心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

3. 獨(dú)特的優(yōu)勢

這種“加固”斑塊的效果，是阿托伐他汀研究中一個(gè)非常獨(dú)特的發(fā)現(xiàn)，雖然瑞舒伐他汀也能逆轉(zhuǎn)斑塊，但在“增厚纖維帽”這一方面，阿托伐他汀的研究成果更為突出。我們不僅要縮小斑塊，更要讓它“變硬”“變穩(wěn)定”。選擇能同時(shí)做到這兩點(diǎn)的藥物，才能更有效地預(yù)防斑塊破裂，從而降低心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。阿托伐他汀在“加固”斑塊方面的獨(dú)特優(yōu)勢，使其成為預(yù)防和治療心腦血管疾病的重要選擇，可以為患者提供更全面、更有效的保護(hù)。

總結(jié)

從單純的血脂降低到全面的斑塊管理，醫(yī)學(xué)界對動脈粥樣硬化治療的理解不斷深化。阿托伐他汀憑借其在縮小斑塊壞死核心與增厚纖維帽方面的卓越表現(xiàn)，超越了傳統(tǒng)降脂藥物的局限，為患者帶來了更全面的保護(hù)，這種“加固”斑塊的能力，不僅是對病理機(jī)制的精準(zhǔn)干預(yù)，更是對患者健康的深遠(yuǎn)守護(hù)。它提醒我們，在追求健康的過程中，不僅要關(guān)注數(shù)字指標(biāo)，更要重視身體內(nèi)部細(xì)微而關(guān)鍵的變化。阿托伐他汀的臨床應(yīng)用，開啟了心血管疾病治療的新篇章，走向更精準(zhǔn)、更有效的治療策略之路。

讓我們從現(xiàn)在開始，正確認(rèn)識降脂的重要性，選擇科學(xué)合理的降脂方案，降低心腦血管疾病的威脅。

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作者：鄭全林晉江市醫(yī)院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師