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從“不可切除”到“腫瘤縮減”再到“腸道消失”
整理：sonia
想象一下，一個(gè)巨大的、侵犯腹壁和胃的晚期結(jié)腸癌，在經(jīng)過免疫治療后，從影像學(xué)上離奇消失。更令人震驚的是，當(dāng)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)探查時(shí)，發(fā)現(xiàn)那段腫瘤所在的結(jié)腸也“不翼而飛”，只留下光滑的斷端。這不是科幻小說，而是真實(shí)發(fā)生在一位女性患者身上的醫(yī)學(xué)奇跡。
今天，我們就來深入解析這則近日發(fā)表于
JAMA Oncology的全球首例報(bào)告，探索免疫療法在錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）局部晚期結(jié)腸癌治療中創(chuàng)造的驚人效果及其帶來的獨(dú)特挑戰(zhàn)。
病情簡(jiǎn)介：一波三折的抗癌之路
患者，女，50歲。
主訴：腹痛、體重減輕和可觸及的巨大固定腹部腫塊3月余。
既往史：血色病、銀屑病和2型糖尿病病史。
輔助檢查：
【胸+腹+骨盆CT】結(jié)腸腫物，橫貫結(jié)腸，累及腹部、胃和系膜血管，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（圖1）?！窘Y(jié)腸鏡】腫瘤部分阻塞腸管。
【活檢+病理】橫結(jié)腸腺癌， dMMR+：MLH 1和PMS2缺失，BRAF V600 E突變。
圖1：冠狀位腹部CT顯示局部晚期橫結(jié)腸腫塊（白色箭頭）
診斷：局部晚期結(jié)腸癌
治療：由于腫瘤侵犯范圍太廣，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）評(píng)估后認(rèn)為無(wú)法直接手術(shù)切除。于是，治療方案鎖定在了新輔助免疫治療——使用PD-1抑制劑帕博利珠單抗，期望能先將腫瘤“打退”，為手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)。
轉(zhuǎn)歸：
治療過程中，患者出現(xiàn)急性腸阻塞。醫(yī)生當(dāng)機(jī)立斷，為她進(jìn)行了急診回腸襻式造口術(shù)（將小腸臨時(shí)接到腹壁，讓糞便改道，繞過梗阻的結(jié)腸）。此時(shí)腹腔鏡探查再次確認(rèn)了腫瘤的侵襲性：它頑固地扎根在前腹壁和胃部。
第3個(gè)月和7個(gè)月復(fù)查影像顯示，腫瘤對(duì)藥物反應(yīng)非常積極，正在顯著縮小。影像重新分期證明了免疫療法的獲益。
14個(gè)月時(shí)的影像學(xué)檢查顯示沒有殘留腫瘤。似乎達(dá)到了完全緩解！但一個(gè)新的問題出現(xiàn)了：由于橫結(jié)腸組織“鉆”進(jìn)了之前的回腸造口，導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行結(jié)腸鏡來直觀確認(rèn)腸腔內(nèi)情況。
腹腔鏡檢查：為了徹底評(píng)估是否真的可以安全結(jié)束治療或進(jìn)行手術(shù)，醫(yī)生決定進(jìn)行診斷性腹腔鏡探查。眼前的一幕讓手術(shù)團(tuán)隊(duì)既驚又喜——
原先巨大的腫塊確實(shí)徹底消失了！
腫瘤所在的那一段橫結(jié)腸連同周圍的系膜，竟然也憑空“消失”了！
腹腔內(nèi)只剩下彼此分離、斷端光滑的橫結(jié)腸近端和遠(yuǎn)端（圖2）。沒有任何炎癥、粘連或腫瘤殘留的跡象——仿佛那段患癌的腸子被精準(zhǔn)地“移除”了。
圖2：腹腔鏡檢查結(jié)果顯示橫結(jié)腸離斷，近端（黑色箭頭）和遠(yuǎn)端（白色箭頭）斷端光滑
免疫療法帶來管理新挑戰(zhàn)：何以“斷腸”？
Q:
腫瘤影像學(xué)消失令人欣喜，但這腸子“自行截?cái)唷保ㄡt(yī)學(xué)上稱為Autoamputation）的現(xiàn)象卻前所未見！結(jié)腸離斷的原因是什么？面對(duì)這奇特的結(jié)果，下一步該如何抉擇？
A:
A. 殘留病灶？ 繼續(xù)免疫治療鞏固效果
B. 殘留病灶？ 想辦法做腸鏡（即使困難重重）再看看
C. 完全緩解！ 抓住時(shí)機(jī)手術(shù)切除斷端腸管，重新接回（吻合）
D. 完全緩解！ 既然影像學(xué)干凈，不如密切觀察等待（Watch & Wait）
答案
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答案：C
基于腹腔鏡下的直觀發(fā)現(xiàn)（無(wú)腫瘤，光滑斷端），醫(yī)生判斷這是真正的病理完全緩解（pCR）。雖然腫瘤神奇“消失”了，但結(jié)腸的連續(xù)性中斷和造口的存在意味著必須手術(shù)處理?；颊唠S后接受了右半結(jié)腸及橫結(jié)腸近端切除術(shù)，并將剩下的腸管重新連接（一期吻合）。最終的病理報(bào)告印證了術(shù)中所見：ypT0 ypN0（顯微鏡下原發(fā)灶和淋巴結(jié)均無(wú)癌細(xì)胞殘留）。
討論：免疫療法的“雙刃劍”與未來方向
dMMR存在于10%-15%的非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者中，目前研究顯示，dMMR結(jié)直腸癌對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制高度敏感。一項(xiàng)前瞻性II期研究顯示，單藥dostarlimab（一種抗 PD-1 單克隆抗體）在dMMR直腸癌患者中的臨床完全緩解率達(dá)到100%（12/12，95%置信區(qū)間，74-100）[2]。一項(xiàng)II期研究顯示，115例非轉(zhuǎn)移性、局部晚期、既往未經(jīng)治療的dMMR結(jié)腸癌患者接受新輔助納武利尤單抗加伊匹木單抗治療后，有105例（95%）有主要病理反應(yīng)（定義為≤10%殘留活腫瘤），75例（68%）有病理完全緩解（0%殘留活腫瘤）[3]。
然而，強(qiáng)大的免疫反應(yīng)也可能“誤傷”正常組織。免疫相關(guān)不良事件（irAEs）常累及腸道，導(dǎo)致炎癥、纖維化乃至狹窄。研究顯示，dMMR的環(huán)周結(jié)腸癌接受免疫治療后，狹窄發(fā)生率極高，部分患者甚至出現(xiàn)梗阻或穿孔。而在本例報(bào)道中，這名患者原始腫瘤本質(zhì)上取代了天然結(jié)腸壁，加上功能性回腸造口的存在，可能是造成這種不尋常的情況的主要原因。
這個(gè)“全球首例”提醒我們，在免疫治療時(shí)代，雖然“器官保留”的夢(mèng)想越來越近，但精準(zhǔn)評(píng)估療效、管理獨(dú)特副作用、制定個(gè)體化策略仍是懸而未決的關(guān)鍵課題。在更多確鑿證據(jù)出現(xiàn)之前，對(duì)于達(dá)到影像學(xué)完全緩解但存在結(jié)構(gòu)異常（如本病例）或無(wú)法可靠評(píng)估的患者，手術(shù)切除仍是確保根治和恢復(fù)功能的金標(biāo)準(zhǔn)。
當(dāng)免疫治療讓腫瘤“消失”，我們不僅要慶祝勝利，更要睜大雙眼，看清它留下的、需要我們智慧去解決的“新戰(zhàn)場(chǎng)”。這例離奇而成功的病例，正是照亮未來探索之路的一盞明燈。
參考文獻(xiàn)
[1] Flanagan M, Kelly M, McCormick P. Autoamputation in Mismatch Repair-Deficient Colon Cancer. JAMA Oncol. 2025 Jul 1;11(7):779-780.
[2] Cercek A, Lumish M, Sinopoli J, et.al. PD-1 Blockade in Mismatch Repair-Deficient, Locally Advanced Rectal Cancer. N Engl J Med. 2022 Jun 23;386(25):2363-2376.
[3] Chalabi M, Verschoor YL, Tan PB, et.al. Neoadjuvant Immunotherapy in Locally Advanced Mismatch Repair-Deficient Colon Cancer. N Engl J Med. 2024 Jun 6;390(21):1949-1958.
責(zé)任編輯：Sheep
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