封面新聞?dòng)浾?周家夷

65歲的曹阿姨患上了肝門(mén)膽管癌，腫瘤侵犯左右肝管匯合部，病情十分兇險(xiǎn)，然而更加棘手的是，曹阿姨的心臟在右側(cè)，肝臟在左側(cè)，全部?jī)?nèi)臟的位置都與正常人相反，也就是俗稱(chēng)的“鏡面人”，這也讓手術(shù)難上加難。面對(duì)重重危險(xiǎn)，曹阿姨來(lái)到四川省人民醫(yī)院求醫(yī)。7月31日，四川省人民醫(yī)院肝膽胰外科張宇教授團(tuán)隊(duì)，成功完成了這例極具挑戰(zhàn)性的全腹腔鏡下全內(nèi)臟反位肝門(mén)膽管癌根治術(shù)，該手術(shù)不僅攻克了腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜變異解剖的難題，更在極限條件下實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)的腫瘤根治，并且實(shí)現(xiàn)了功能保留。8月11日，曹阿姨恢復(fù)得不錯(cuò)，“非常感謝張宇主任團(tuán)隊(duì)，給了我第二次生命！”

罕見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)疊加

“鏡面人”遭遇兇險(xiǎn)IV型膽管癌

張宇教授提供的數(shù)據(jù)顯示，全內(nèi)臟反位發(fā)生概率僅約十萬(wàn)分之一，而肝門(mén)膽管癌的發(fā)病率約十萬(wàn)分之二至十萬(wàn)分之三，兩者疊加發(fā)生的概率更是極其罕見(jiàn)。

“以前年輕的時(shí)候就發(fā)現(xiàn)我的內(nèi)臟長(zhǎng)得和別人不一樣。”曹阿姨說(shuō)，當(dāng)時(shí)做X光檢查，醫(yī)生以為她站反了位置，結(jié)果才發(fā)現(xiàn)她的內(nèi)臟位置與正常人相反，是“鏡面人”。雖然內(nèi)臟位置與正常人相反，但并不影響她的日常生活，只是給疾病診斷治療帶來(lái)困擾。

今年7月，曹阿姨突發(fā)黃疸，住進(jìn)醫(yī)院才查出肝門(mén)膽管癌。張宇教授介紹，曹阿姨罹患的肝門(mén)膽管癌已進(jìn)展至Bismuth IV型，腫瘤兇猛侵犯左右肝管匯合部。雖經(jīng)近兩月積極退黃治療，總膽紅素由入院的401 μmol/L大幅下降，但術(shù)前仍高達(dá)130 μmol/L，膽紅素始終無(wú)法再進(jìn)一步減退，肝功能岌岌可危。

術(shù)前多學(xué)科討論治療方案

克服多重生死關(guān)

腹腔鏡下毫米級(jí)“拆彈” 保肝奇跡實(shí)現(xiàn)

張宇教授介紹，曹阿姨所有臟器位置反位，但又不是簡(jiǎn)單的“鏡像”反轉(zhuǎn)，“她的腸道轉(zhuǎn)位不良，這就讓手術(shù)中碰到多處像迷宮一樣的‘陷阱’，比如，本應(yīng)出現(xiàn)在肝十二指腸韌帶前方的十二指腸，她的是從其后方繞行，本應(yīng)鏡像反位于右側(cè)的屈氏韌帶，卻出現(xiàn)在左側(cè)結(jié)腸上方，手術(shù)視角與操作習(xí)慣需要徹底顛覆，還要小心踩上解剖‘陷阱’，避免造成患者意外傷害?！?/p>

腹腔鏡手術(shù)中

此外，張宇教授在術(shù)中還發(fā)現(xiàn)另一個(gè)致命變異——患者肝總動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈，且腫瘤包繞的膽管深藏于肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈后方，剝離稍有不慎就會(huì)導(dǎo)致致命出血。

面對(duì)多重生死考驗(yàn)，張宇團(tuán)隊(duì)?wèi){借對(duì)肝膽立體解剖的深刻理解與精湛腔鏡技術(shù)，在3D腹腔鏡放大視野下展開(kāi)毫米級(jí)精密操作。

首先是需要利用術(shù)中影像與解剖標(biāo)志，在反位腹腔中精準(zhǔn)定位關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。“如果是傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，視野會(huì)更好一些，但為了盡可能減少患者創(chuàng)傷、保護(hù)肝臟以及利于術(shù)后康復(fù)，我們最終還是選擇腹腔鏡。”張宇教授介紹，第二個(gè)難題是“抽絲剝繭”，將變異肝動(dòng)脈從腫瘤及淋巴組織中徹底游離（骨骼化），確保血供安全。因患者黃疸仍然較重，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用精準(zhǔn)肝切除理念，精準(zhǔn)巧妙僅切除匯合部少量肝組織，在分叉上方1厘米處精準(zhǔn)離斷膽管，術(shù)中病理確認(rèn)切緣陰性，達(dá)到了根治目的，避免了大范圍肝切除，最大限度保護(hù)了肝功能儲(chǔ)備。

7月31日，經(jīng)過(guò)6個(gè)小時(shí)的手術(shù)，張宇團(tuán)隊(duì)順利完成了這例全腹腔鏡下全內(nèi)臟反位肝門(mén)膽管癌根治術(shù)。

患者送上錦旗

“感謝醫(yī)生給了我第二次生命”

術(shù)后，曹阿姨恢復(fù)順利，黃疸穩(wěn)步消退，目前已達(dá)到正常水平，將在8月12日出院?！俺鲈汉笤俪鋈ヂ糜?，感謝張宇醫(yī)生團(tuán)隊(duì)給了我第二次生命！”

曹阿姨和家屬為張宇教授團(tuán)隊(duì)送上錦旗和鮮花

“我只知道媽媽內(nèi)臟位置是‘鏡面’的，沒(méi)想到手術(shù)中還有這么多困難的地方，真的很感謝張宇主任團(tuán)隊(duì)?！辈馨⒁痰募覍僭S女士說(shuō)，她本來(lái)已經(jīng)做好了媽媽要做大手術(shù)的準(zhǔn)備，“沒(méi)想到這次采用腹腔鏡手術(shù)，只有幾個(gè)小洞，我們已經(jīng)非常滿(mǎn)意了?！闭f(shuō)著， 她拿出早就準(zhǔn)備好的錦旗和鮮花送給張宇教授，向他和團(tuán)隊(duì)表達(dá)謝意。

“醫(yī)生的初衷總是想讓病人的利益最大化，不斷的超越自我、挑戰(zhàn)醫(yī)學(xué)新技術(shù)，也是想讓患者能夠獲得更好的醫(yī)療服務(wù)。”張宇教授表示，這臺(tái)手術(shù)如同在鏡像迷宮中拆除一枚“定時(shí)炸彈”，每一個(gè)動(dòng)作都要反向思維，每一次分離都如履薄冰。成功的關(guān)鍵在于術(shù)前對(duì)變異影像的“透視”解析、團(tuán)隊(duì)對(duì)腹腔鏡技術(shù)的極致掌握，以及術(shù)中冰凍病理的實(shí)時(shí)護(hù)航，“它證明，即使是解剖‘錯(cuò)位’的復(fù)雜病例，精準(zhǔn)微創(chuàng)根治同樣可以實(shí)現(xiàn)?！?/p>