一場(chǎng)勝利背后的“意外”

61歲的王阿姨（化名）坐在鏡子前，看著自己日漸恢復(fù)紅潤(rùn)的臉色，嘴角忍不住上揚(yáng)。就在四個(gè)月前，她被確診為多發(fā)性骨髓瘤，這是一種骨髓中的漿細(xì)胞發(fā)生癌變的惡性腫瘤 。這個(gè)消息如同晴天霹靂，但王阿姨和家人沒有被嚇倒，而是積極配合醫(yī)生，開始了系統(tǒng)性的治療 。

治療方案是有效的，王阿姨感覺身體一天天好了起來(lái)。然而，就在她以為一切都在向好的方向發(fā)展時(shí)，一場(chǎng)意想不到的風(fēng)暴，正在她的口腔內(nèi)悄然醞釀。

“醫(yī)生，我這右邊下面最后兩顆牙疼得厲害，吃東西都不得勁?！蓖醢⒁涛嬷橆a，找到了口腔科醫(yī)生。這兩顆牙早就補(bǔ)過(guò)好幾次了，現(xiàn)在是舊疾復(fù)發(fā) 。按照常規(guī)思路，這么嚴(yán)重的蛀牙和牙根發(fā)炎，拔掉可能是最直接的解決辦法。但正是這個(gè)看似尋常的“拔牙”念頭，讓接診的醫(yī)生瞬間警惕了起來(lái)。

因?yàn)?，醫(yī)生知道王阿姨正在使用的抗癌藥物中，潛藏著一個(gè)“沉默的殺手”，一旦被拔牙激活，后果不堪設(shè)想。這個(gè)殺手，就是我們今天要講的主角——藥物相關(guān)性頜骨壞死（MRONJ）。

一、 我們的“護(hù)骨衛(wèi)士”，為何會(huì)反戈一擊？

您可能要問(wèn)，讓人生病的不是癌癥本身嗎？怎么和治療的藥物扯上關(guān)系了？

這就要從多發(fā)性骨髓瘤這類疾病的特點(diǎn)說(shuō)起。無(wú)論是多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌或前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移，還是困擾許多中老年人的骨質(zhì)疏松癥，它們都有一個(gè)共同的特點(diǎn)——骨質(zhì)被異常破壞 。我們的骨骼是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的系統(tǒng)，破骨細(xì)胞負(fù)責(zé)“拆除”老舊骨骼，而成骨細(xì)胞負(fù)責(zé)“建造”新骨骼。當(dāng)破骨細(xì)胞過(guò)于活躍時(shí)，骨骼就會(huì)變脆、出現(xiàn)“窟窿” 。

為了對(duì)抗這種破壞，醫(yī)生會(huì)使用一類被稱為“抗骨吸收”的藥物，比如大家常聽說(shuō)的“雙膦酸鹽”類藥物（Bisphosphonates, BPs）或“地舒單抗”（Denosumab），很多人形象地稱之為“護(hù)骨針”或“護(hù)骨藥” 。這些藥物是當(dāng)之無(wú)愧的“護(hù)骨衛(wèi)士”，它們能強(qiáng)效抑制破骨細(xì)胞的活性，阻止骨骼被進(jìn)一步破壞，極大地幫助了患者 。

然而，凡事有利就有弊。這些藥物在保護(hù)全身骨骼的同時(shí)，卻對(duì)一個(gè)特殊的部位——頜骨，顯得不那么“友好”。

我們的頜骨，尤其是牙齒所在的牙槽骨，是全身骨骼中新陳代謝最活躍的部位之一 。它每天都要承受巨大的咀嚼壓力，還要應(yīng)對(duì)口腔里數(shù)以億計(jì)的細(xì)菌，因此需要不斷地進(jìn)行“翻新維修”。而“護(hù)骨藥”的作用是全面性的，它讓頜骨的“拆建”工作也基本停擺了 。

這在平時(shí)可能沒什么問(wèn)題。可一旦我們進(jìn)行拔牙這樣的有創(chuàng)操作，就相當(dāng)于在頜骨這個(gè)“停工的建筑工地”上砸開了一個(gè)大洞 。拔牙后留下的牙槽窩，需要骨組織快速重建和愈合。但在藥物的作用下，頜骨的自我修復(fù)能力被大大削弱，血液供應(yīng)也可能受到影響 。于是，拔牙創(chuàng)口遲遲無(wú)法愈合，骨組織暴露在充滿細(xì)菌的口腔環(huán)境中，最終導(dǎo)致感染、壞死 。

這就是**藥物相關(guān)性頜骨壞死（MRONJ）**的由來(lái) 。它是一種罕見但非常嚴(yán)重的藥物副作用，表現(xiàn)為頜骨區(qū)域出現(xiàn)持續(xù)超過(guò)8周都無(wú)法愈合的骨暴露，或者通過(guò)瘺管能探查到骨面 。起初，人們只發(fā)現(xiàn)它和雙膦酸鹽有關(guān)，所以叫它BRONJ 。后來(lái)發(fā)現(xiàn)其他藥物也能引起同樣的問(wèn)題，于是更名為MRONJ 。

二、 真實(shí)案例的警示：一步之差，天壤之別

讓我們回到王阿姨的故事。她的口腔醫(yī)生正是預(yù)見到了拔牙可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，才果斷叫停。

醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)為王阿姨做了詳細(xì)的影像學(xué)檢查?？谇蝗捌粌H顯示了出問(wèn)題的牙齒狀況，還意外地發(fā)現(xiàn)，她的下頜骨上已經(jīng)有多處因骨髓瘤導(dǎo)致的骨質(zhì)破壞區(qū)域。這進(jìn)一步證實(shí)，她的頜骨正處于非常脆弱的狀態(tài)。

在這種情況下，拔牙無(wú)異于“引爆地雷”。最終，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為王阿姨制定了一個(gè)保守治療方案：對(duì)疼痛的牙齒進(jìn)行徹底的根管治療（也就是俗稱的“殺神經(jīng)”），并重新進(jìn)行了填充修復(fù) 。通過(guò)這種方式，既解決了牙痛問(wèn)題，又完全避免了對(duì)頜骨的創(chuàng)傷，成功規(guī)避了發(fā)生MRONJ的巨大風(fēng)險(xiǎn) 。王阿姨的案例，是一個(gè)通過(guò)跨學(xué)科協(xié)作和明智決策，成功預(yù)防悲劇發(fā)生的完美典范 。

然而，并非所有人都如此幸運(yùn)。

在另一家醫(yī)院，45歲的李女士（化名）同樣身患多發(fā)性骨髓瘤，也在接受包含“護(hù)骨針”和激素的治療 。在治療期間，她因牙齒問(wèn)題拔掉了兩顆牙 。奇怪的是，其中一顆牙的創(chuàng)口順利愈合了，但另一顆位于右下頜的智齒牙槽窩，卻遲遲不見好轉(zhuǎn)，持續(xù)疼痛 。

在接下來(lái)的17個(gè)月里，醫(yī)生通過(guò)一系列的口腔全景片，完整記錄下了她頜骨“淪陷”的全過(guò)程 。

? 起初（2019年10月）：X光片上只是顯示拔牙窩沒有正常愈合，邊緣有些硬化（骨質(zhì)增生）。這時(shí)，她已經(jīng)處于MRONJ的“0期”，即沒有骨暴露，但有非特異性的疼痛和影像學(xué)異常 。

? 4個(gè)月后（2020年2月）：病灶區(qū)域出現(xiàn)了混合性的影像，有骨質(zhì)破壞的暗區(qū)，也有骨質(zhì)增生的亮區(qū)，醫(yī)生懷疑已經(jīng)有小塊的死骨（即“死骨”）形成 。

? 又過(guò)了3個(gè)月（2020年5月）：情況急轉(zhuǎn)直下。X光片顯示，死骨的數(shù)量和體積都在增大，頜骨皮質(zhì)被侵蝕，甚至出現(xiàn)了“洋蔥皮”一樣的骨膜反應(yīng)，這是骨骼嚴(yán)重發(fā)炎的典型標(biāo)志 。她的病情已經(jīng)從0期發(fā)展到了2期，即出現(xiàn)了骨暴露和明確的感染癥狀。

盡管醫(yī)生盡了最大努力，通過(guò)清創(chuàng)手術(shù)移除了壞死的骨頭，但李女士的病情依然沒有得到根本控制 。最終，她因全身性的醫(yī)療并發(fā)癥不幸離世 。這個(gè)令人痛心的案例，如同一部慢鏡頭紀(jì)錄片，真實(shí)地展示了MRONJ的進(jìn)展是多么隱蔽而又具有破壞性，也凸顯了早期識(shí)別和預(yù)防是何其重要 32。

三、 “火眼金睛”：如何揪出早期的MRONJ？

MRONJ的可怕之處在于，早期癥狀非常“狡猾”，很容易被忽視或誤診 。它可能會(huì)偽裝成普通的牙周炎、牙痛、鼻竇炎甚至三叉神經(jīng)痛 。

MRONJ的分期與表現(xiàn):

? 高危期 (At-risk):正在使用相關(guān)藥物，但沒有任何癥狀和體征的患者 。王阿姨在看牙前就屬于這個(gè)階段。

? 0期 (Stage 0):沒有明確的骨壞死和骨暴露，但出現(xiàn)了一些非特異性的“預(yù)警信號(hào)” 。比如：

? 癥狀：找不到原因的牙痛、下巴深部隱隱作痛、嘴唇麻木等感覺異常 。

? 影像學(xué)表現(xiàn)：X光片上可能看到牙槽骨無(wú)故吸收、牙周膜間隙（牙根周圍的一圈空隙）增寬或模糊、拔牙窩遲遲沒有新骨長(zhǎng)入、局部骨質(zhì)密度異常增高等 。李女士的早期就表現(xiàn)出這些特征。

? 1期 (Stage 1):出現(xiàn)骨暴露或能探及骨面的瘺管，但患者沒有疼痛、紅腫等感染癥狀 。

? 2期 (Stage 2):在1期的基礎(chǔ)上，合并了疼痛和感染癥狀 。李女士的后期就發(fā)展到了這個(gè)階段。

? 3期 (Stage 3):最嚴(yán)重的階段，壞死范圍超出了牙槽骨，可能導(dǎo)致下頜骨病理性骨折、口鼻相通或皮膚瘺管等嚴(yán)重并發(fā)癥。

可見，影像學(xué)檢查在早期診斷中扮演著“偵察兵”的角色 。傳統(tǒng)的口腔全景片能發(fā)現(xiàn)一些線索，而更先進(jìn)的錐形束CT（CBCT），則能像“放大鏡”一樣，更清晰地展示骨質(zhì)的早期微小變化，如死骨的形成和骨皮質(zhì)的破壞，對(duì)于早期診斷和評(píng)估病變范圍具有極高的價(jià)值。

四、 “保顎”指南：給正在用藥的您五條黃金建議

MRONJ一旦發(fā)生，治療起來(lái)非常棘手，目前還沒有能徹底治愈的方法，多以控制癥狀、穩(wěn)定病情為主。因此，預(yù)防，永遠(yuǎn)是最好的治療！

如果您或您的家人正在或即將在腫瘤科、風(fēng)濕免疫科、內(nèi)分泌科開始使用“護(hù)骨針”等抗骨吸收藥物，請(qǐng)務(wù)必將這份“保顎”指南牢記于心：

1. “先看牙，再用藥”——這是預(yù)防的重中之重！

在開始抗骨吸收治療之前，務(wù)必先進(jìn)行一次全面、徹底的口腔檢查，包括臨床檢查和口腔全景片的拍攝 。所有需要拔除的患牙、需要治療的牙周病、根尖炎等潛在的感染源，都應(yīng)該在用藥前處理完畢。給頜骨一個(gè)健康、穩(wěn)定的“上崗”環(huán)境。

2. “主動(dòng)告知，信息互通”——您是溝通的橋梁！

看腫瘤醫(yī)生時(shí)，告訴他您的口腔狀況；看牙醫(yī)時(shí)，必須主動(dòng)、明確地告知您正在使用的所有藥物，特別是“護(hù)骨針”和激素類藥物的名稱、劑量和用藥時(shí)長(zhǎng) 。不要想當(dāng)然地以為醫(yī)生會(huì)知道一切。有效的信息溝通是保障您安全的前提。

3. “保守為上，避免拔牙”——口腔治療的原則！

在用藥期間，口腔治療應(yīng)盡可能采取保守、微創(chuàng)的方式。就像王阿姨的案例一樣，能通過(guò)根管治療、修復(fù)補(bǔ)牙等方式保留的牙齒，就堅(jiān)決不要拔 。將拔牙等有創(chuàng)操作的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

4. “口腔衛(wèi)生，常抓不懈”——日常維護(hù)的基礎(chǔ)！

堅(jiān)持每天有效刷牙、使用牙線，保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，是預(yù)防牙周病和齲齒、避免走到需要拔牙那一步的最簡(jiǎn)單、最有效的方法 。定期的口腔檢查和潔治（洗牙）同樣至關(guān)重要 。

5. “團(tuán)隊(duì)協(xié)作，綜合管理”——尋求專業(yè)的保護(hù)！

MRONJ的防治需要一個(gè)跨學(xué)科的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同努力，包括腫瘤科醫(yī)生、口腔頜面外科醫(yī)生、牙醫(yī)、放射科醫(yī)生等 。當(dāng)您面臨復(fù)雜的口腔問(wèn)題時(shí)，讓他們一起來(lái)為您“會(huì)診”，制定出最安全、最有效的治療方案。

“護(hù)骨針”等藥物，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)抗骨骼相關(guān)疾病的有力武器，它們的治療價(jià)值遠(yuǎn)大于其潛在風(fēng)險(xiǎn) 。我們今天深入探討MRONJ，絕不是為了讓大家因噎廢食、畏懼治療，而是希望通過(guò)科學(xué)的認(rèn)知，讓每一位患者都能成為自身健康管理的“明白人”。

通過(guò)在用藥前做好充分的口腔準(zhǔn)備，在用藥期間保持警惕和良好的維護(hù)，并與您的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)保持密切溝通，我們完全有能力將MRONJ這頭“猛虎”關(guān)在籠子里，甚至讓它根本沒有出現(xiàn)的機(jī)會(huì)。

請(qǐng)記住，在您與疾病抗?fàn)幍牡缆飞?，保護(hù)好您的頜骨健康，守護(hù)好您的燦爛笑容，同樣是這場(chǎng)戰(zhàn)役中至關(guān)重要的一環(huán)。積極的預(yù)防和科學(xué)的管理，將極大地改善您的生活質(zhì)量，為最終的健康勝利增添一份堅(jiān)實(shí)的保障 。

參考資料：Indermun S, Simpson J, Pedro-Beech K, Alwan J, van Rensburg LJ. Radiologic and Pathologic Insights into Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw in Myeloma Patients: A Report of 3 Cases. Radiol Case Rep. 2025 Jul 24;20(10):5107-5115. doi: 10.1016/j.radcr.2025.06.109. PMID: 40746744; PMCID: PMC12311506.