近日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）等多家學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合頒布了2025版美國(guó)高血壓指南。如果用最簡(jiǎn)單的語(yǔ)言來(lái)描述這部新指南，這就是——“啟動(dòng)藥物干預(yù)的時(shí)機(jī)更早、血壓控制目標(biāo)更嚴(yán)”！

作者：郭藝芳 河北省人民醫(yī)院

來(lái)源：郭藝芳心前沿

高血壓患者啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)

關(guān)于高血壓患者啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)請(qǐng)見(jiàn)下表：

請(qǐng)注意：以上關(guān)于啟動(dòng)降壓藥物治療的建議均為I類(lèi)推薦，也就是最強(qiáng)的建議。

為啥新版美國(guó)指南如此推薦？

很簡(jiǎn)單，證據(jù)使然！

對(duì)此，新指南作出如下闡述——

對(duì)于給定的血壓水平，心血管疾?。–VD）的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因年齡、性別以及是否存在CVD或CVD危險(xiǎn)因素而異。因此，啟動(dòng)降壓治療的決定應(yīng)基于血壓水平和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。僅基于血壓水平，所有患有高血壓的成年人在≥140/90 mm Hg時(shí)都能從降壓治療中獲益。

患有高血壓并伴有臨床CVD（冠心病、卒中或心力衰竭）的成年人發(fā)生CVD事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，在較低血壓水平（≥130/80 mm Hg）下進(jìn)行降壓治療可預(yù)防復(fù)發(fā)事件。 在無(wú)臨床CVD的成年人中，識(shí)別出CVD風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，可以選擇出那些在≥130/80 mm Hg閾值下能從降壓治療中獲得最大益處的人群。 根據(jù)PREVENT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，如果成年人患有糖尿病、慢性腎?。–KD）或預(yù)估10年CVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%（相當(dāng)于Framingham評(píng)分的≥15%），則被定義為風(fēng)險(xiǎn)增加。

在平均收縮壓≥140 mm Hg的成年高血壓患者中，觀察性數(shù)據(jù)、臨床試驗(yàn)以及對(duì)臨床試驗(yàn)個(gè)體參與者數(shù)據(jù)的薈萃分析支持，在平均收縮壓≥140 mm Hg時(shí)啟動(dòng)降壓治療可降低一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中的CVD事件發(fā)生率。

在平均舒張壓≥90 mm Hg的成年高血壓患者中，觀察性數(shù)據(jù)、臨床試驗(yàn)以及對(duì)臨床試驗(yàn)個(gè)體參與者數(shù)據(jù)的薈萃分析支持，啟動(dòng)降壓治療可降低一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中的CVD風(fēng)險(xiǎn)。

在伴有臨床CVD（冠心病、卒中、心力衰竭）的成年高血壓患者中， 評(píng)估不同血壓治療目標(biāo)的3項(xiàng)RCT數(shù)據(jù)為支持在較低的血壓水平（≥130/80 mm Hg）啟動(dòng)降壓治療提供了證據(jù)基礎(chǔ)（SPRINT試驗(yàn)、STEP試驗(yàn)、以及ESPRIT研究）。這些研究表明，對(duì)于CVD的二級(jí)預(yù)防，在收縮壓≥130 mm Hg時(shí)，治療的益處明顯大于潛在危害。

在沒(méi)有臨床CVD但CVD風(fēng)險(xiǎn)增加的個(gè)體中，在收縮壓≥130 mm Hg時(shí)啟動(dòng)降壓治療可減少CVD事件。主要包括三類(lèi)患者：1) 糖尿病患者；2) 慢性腎?。–KD）患者；3) 年齡在30至79歲、無(wú)CVD、糖尿病或CKD，但使用PREVENT評(píng)估10年預(yù)估CVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%的個(gè)體。

對(duì)于年齡≥80歲的高齡老年人（其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估模型有限），當(dāng)臨床判斷認(rèn)為益處大于危害且符合患者的管理目標(biāo)時(shí)，建議在≥130/80 mm Hg啟動(dòng)降壓治療。在SPRINT試驗(yàn)中，12.5%的參與者年齡≥80歲，并且獲益在不同年齡組間沒(méi)有差異。觀察性數(shù)據(jù)也表明，降壓帶來(lái)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低在各年齡組（包括≥85歲者）中相似。

在無(wú)臨床CVD且根據(jù)PREVENT評(píng)估10年預(yù)估CVD風(fēng)險(xiǎn)較低（<7.5%）的成年人中，關(guān)于在平均收縮壓≥130/80 mm Hg的較低閾值啟動(dòng)降壓治療的凈益處數(shù)據(jù)有限。因此，應(yīng)首先鼓勵(lì)采取生活方式干預(yù)來(lái)降低血壓。然而，生活方式干預(yù)可能無(wú)法成功降低收縮壓，即使最初成功，也可能難以維持最佳的收縮壓水平。因此，如果在3至6個(gè)月的試驗(yàn)期后平均收縮壓仍≥130 mm Hg，建議在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上啟動(dòng)降壓治療作為輔助。

關(guān)于高血壓患者血壓控制目標(biāo)，美國(guó)新指南闡述到——

觀察性研究中，血壓與心血管疾病（CVD）風(fēng)險(xiǎn)呈漸進(jìn)性、對(duì)數(shù)線性相關(guān)（例如收縮壓SBP在100-180 mm Hg范圍內(nèi)），表明更強(qiáng)化治療可能帶來(lái)心血管獲益。在高CVD風(fēng)險(xiǎn)的成年人中，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及薈萃分析支持更強(qiáng)化治療以預(yù)防CVD。支持收縮壓目標(biāo)<130 mm Hg的證據(jù)是強(qiáng)有力的。同時(shí)也有證據(jù)支持SBP目標(biāo)<120 mm Hg（相較于<140 mm Hg）?？傮w而言，臨床試驗(yàn)為SBP目標(biāo)<130 mm Hg以及（在可行時(shí)）SBP<120 mm Hg提供了強(qiáng)有力的支持。當(dāng)然，在臨床實(shí)踐中要認(rèn)真監(jiān)測(cè)接受強(qiáng)化降壓治療患者的治療反應(yīng)。對(duì)于少數(shù)難以耐受降壓治療、出現(xiàn)副作用、預(yù)期壽命有限或存在其他需要采取較低強(qiáng)度治療策略的臨床特征的患者，可能需要個(gè)體化血壓目標(biāo)。

對(duì)于非高CVD風(fēng)險(xiǎn)的高血壓成人，<130/80 mm Hg血壓目標(biāo)似乎是合理的。當(dāng)患者預(yù)期壽命有限或因高負(fù)擔(dān)的衰弱和共病導(dǎo)致預(yù)期壽命有限時(shí)，應(yīng)基于患者具體情況采取個(gè)體化血壓控制策略。

看完美國(guó)指南，不知大家作何感想？

當(dāng)我們面對(duì)近年來(lái)一系列新的臨床研究證據(jù)仍然無(wú)動(dòng)于衷時(shí)，當(dāng)我們還在滿足于140/90 mmHg這個(gè)上世紀(jì)的目標(biāo)時(shí)，當(dāng)我們還在爭(zhēng)論血壓超過(guò)140/90 mmHg是否啟動(dòng)降壓藥物治療時(shí)，當(dāng)我們對(duì)于高血壓相關(guān)致死致殘率居高不降感到束手無(wú)策時(shí)，美國(guó)已經(jīng)提出了更為積極且尊重證據(jù)的新指南、新建議。

我們還要等嗎？我們還要等什么？我們?yōu)槭裁催€舍不掉140/90 mmHg這個(gè)古老的目標(biāo)？我們?yōu)槭裁匆廊粚?duì)<130/80 mmHg顧慮重重？難道支持<130 mmHg、甚至120 mmHg的臨床研究證據(jù)還不夠充足嗎？

恕我直言，就是因?yàn)?40/90 mmHg這個(gè)初步目標(biāo)的存在，導(dǎo)致臨床醫(yī)生產(chǎn)生了非常大的臨床惰性，大多數(shù)人仍然滿足于把血壓控制在140/90 mmHg以下，全然不去考慮近年來(lái)獲取的新的研究證據(jù)！

這樣做的結(jié)果是什么？很簡(jiǎn)單——大量高血壓患者心腦腎仍在承受著高壓血流的沖擊，這已經(jīng)成為我國(guó)心腦血管疾病發(fā)生率與致死致殘率持續(xù)走高的重要原因之一！

大家說(shuō)呢？

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