按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費(fèi)兩項(xiàng)試點(diǎn)，經(jīng)過(guò)六年時(shí)間的實(shí)踐探索，并在DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的推動(dòng)下，目前已基本實(shí)現(xiàn)住院服務(wù)按病種付費(fèi)覆蓋全部統(tǒng)籌地區(qū)。近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》，明確提出建立全國(guó)統(tǒng)一、上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外協(xié)同、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，結(jié)合今年1月26日頒布的《按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）》，我們可以強(qiáng)烈地感受到，規(guī)范統(tǒng)一將是下一階段按病種付費(fèi)的工作重點(diǎn)。

一

按病種付費(fèi)是醫(yī)保支付不斷精細(xì)化的重要標(biāo)志

以DRG/DIP為典型代表的按病種付費(fèi)通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的管理邏輯，解決了傳統(tǒng)支付方式的粗放性問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)“質(zhì)、量、效”的精準(zhǔn)調(diào)控，是醫(yī)保支付方式不斷精細(xì)化的重要標(biāo)志。

首先，標(biāo)準(zhǔn)化的病例分組與編碼為醫(yī)保的精準(zhǔn)支付奠定了行業(yè)技術(shù)基礎(chǔ)。對(duì)疾病進(jìn)行規(guī)范化分類與編碼（如ICD-10疾病編碼、ICD-9-CM3手術(shù)編碼），將臨床特征相似、治療路徑相近的病例歸為同一病組（種）。這種分類不是簡(jiǎn)單的疾病名稱羅列，而是基于疾病診斷、病情嚴(yán)重程度、治療方式、并發(fā)癥等多維度的精細(xì)劃分。這種精細(xì)化的分類方式，打破了傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)中“疾病模糊化、付費(fèi)一刀切”的問(wèn)題，為醫(yī)保精準(zhǔn)支付奠定了行業(yè)技術(shù)基礎(chǔ)。

其次，基于數(shù)據(jù)測(cè)算和臨床驗(yàn)證的支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)了與醫(yī)療需求的精準(zhǔn)匹配。按病種付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)并非主觀設(shè)定，而是通過(guò)大數(shù)據(jù)測(cè)算，再加上臨床路徑進(jìn)行驗(yàn)證形成的。它通過(guò)收集歷史病例的診療數(shù)據(jù)分析“同病組（種）”的資源消耗規(guī)律，再結(jié)合臨床專家對(duì)合理診療路徑的論證，最終確定“既保證質(zhì)量又控制成本”的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這種基于真實(shí)數(shù)據(jù)和臨床規(guī)范的測(cè)算，使得支付標(biāo)準(zhǔn)既能覆蓋合理醫(yī)療成本，又能避免按項(xiàng)目付費(fèi)中“多做項(xiàng)目多收費(fèi)”的弊端，實(shí)現(xiàn)了 “醫(yī)保支付與實(shí)際醫(yī)療需求精準(zhǔn)匹配”，是醫(yī)保支付精細(xì)化的核心體現(xiàn)。

第三，結(jié)余留用的激勵(lì)約束機(jī)制實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；稹盎ㄔ诘度猩稀钡木?xì)化目標(biāo)。按病種付費(fèi)通過(guò)“固定付費(fèi)+結(jié)余留用”的機(jī)制設(shè)計(jì)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)優(yōu)化診療流程、降低醫(yī)療成本，將節(jié)省的費(fèi)用轉(zhuǎn)化為自身收益，從而倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“數(shù)量導(dǎo)向”轉(zhuǎn)向“價(jià)值導(dǎo)向”。這種機(jī)制推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提升資源利用效率，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；稹盎ㄔ诘度猩稀钡木?xì)化目標(biāo)。

第四，通過(guò)配套質(zhì)量監(jiān)控體系實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量的雙維度精細(xì)化管控。按病種付費(fèi)通過(guò)配套質(zhì)量監(jiān)控體系，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)為控成本而犧牲醫(yī)療質(zhì)量。具體辦法是，建立質(zhì)量考核指標(biāo)，若質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，相應(yīng)扣減醫(yī)保支付費(fèi)用；對(duì)疑難重癥、合并癥、合理使用新藥耗新技術(shù)等特殊病例設(shè)置“特例單議”或“除外支付”機(jī)制，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)因風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高而推諉患者。這種“費(fèi)用控制”與“質(zhì)量保障”的平衡，相比單純追求費(fèi)用下降的粗放式管理，更符合醫(yī)?！氨；?、強(qiáng)基層、可持續(xù)”的精細(xì)化要求。

第五，推動(dòng)醫(yī)療信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化改造為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的精準(zhǔn)設(shè)定提供數(shù)據(jù)支撐。按病種付費(fèi)的實(shí)施依賴統(tǒng)一的醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)：包括疾病編碼、手術(shù)編碼、臨床路徑規(guī)范、成本核算標(biāo)準(zhǔn)等。也就是說(shuō)，診斷編碼、手術(shù)名稱必須統(tǒng)一，否則無(wú)法納入同一病種分組；成本數(shù)據(jù)需細(xì)化到“單病種耗材消耗”“單病種人力成本”等顆粒度，才能支撐付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的精準(zhǔn)測(cè)算。實(shí)施按病種付費(fèi)客觀上倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)升級(jí)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化采集、存儲(chǔ)和共享，從而不僅為醫(yī)保精細(xì)化管理提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，也推動(dòng)了醫(yī)療行業(yè)整體的規(guī)范化發(fā)展。

相比傳統(tǒng)支付方式（如按項(xiàng)目付費(fèi)的“被動(dòng)買單”、按人頭付費(fèi)的“粗放總額控制”），按病種付費(fèi)通過(guò)病種標(biāo)準(zhǔn)化分類、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的精準(zhǔn)定價(jià)、效率與質(zhì)量的平衡管控、信息標(biāo)準(zhǔn)化支撐，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)從“模糊付費(fèi)”到“精準(zhǔn)調(diào)控”、從“關(guān)注數(shù)量”到“關(guān)注價(jià)值”的轉(zhuǎn)變。這種“全流程、多維度、可量化”的管理邏輯，正是醫(yī)保支付方式向精細(xì)化演進(jìn)的核心標(biāo)志。

二

規(guī)范統(tǒng)一是支付方式改革全面推進(jìn)的必然要求

在按病種付費(fèi)改革試點(diǎn)過(guò)程中，地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映了一些問(wèn)題，如病種分組動(dòng)態(tài)調(diào)整預(yù)期不足，各地配套措施建設(shè)不平衡，地區(qū)間精細(xì)化管理的能力和水平差別較大等。在按病種付費(fèi)已基本覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況下，按病種付費(fèi)改革已從試點(diǎn)進(jìn)入全面提質(zhì)階段，客觀上需要進(jìn)一步完善按病種付費(fèi)政策設(shè)計(jì)，統(tǒng)一管理辦法，提升醫(yī)保支付規(guī)范化水平，解決改革過(guò)程中“標(biāo)準(zhǔn)碎片化、數(shù)據(jù)不可比、監(jiān)管難落地”的深層矛盾，促進(jìn)改革從擴(kuò)面向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，充分釋放醫(yī)保支付的引導(dǎo)性作用。

首先，按病種付費(fèi)工作的規(guī)范統(tǒng)一是破解地區(qū)間制度割裂的重要手段。按病種付費(fèi)改革的本質(zhì)是通過(guò)統(tǒng)一規(guī)則重塑醫(yī)?；鸱峙溥壿?，而政策碎片化會(huì)直接破壞改革的公平性和可持續(xù)性。如果各地自行制定病種分組方案、權(quán)重系數(shù)或支付標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)導(dǎo)致同一病種在不同地區(qū)的付費(fèi)差異顯著，從而扭曲醫(yī)療資源配置，甚至引發(fā)參保人跨地區(qū)“擇醫(yī)套利”。國(guó)家醫(yī)保局《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》明確要求“DRG核心分組與國(guó)家版保持一致，DIP分組規(guī)則全國(guó)統(tǒng)一”，正是通過(guò)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制統(tǒng)一，確保不同地區(qū)醫(yī)?；鸱峙溥壿嫷囊恢滦?。同時(shí)，隨著人口流動(dòng)加劇，異地就醫(yī)占比逐年上升。如果就醫(yī)地與參保地的病種分組、支付標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，會(huì)導(dǎo)致異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)“數(shù)據(jù)打架”。例如，某患者在A省住院按DRG付費(fèi)，回B省報(bào)銷時(shí)因兩地分組規(guī)則不同，可能出現(xiàn)“病組對(duì)應(yīng)失敗”或“支付標(biāo)準(zhǔn)倒掛”。因此，國(guó)家醫(yī)保局在《關(guān)于有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理的通知》也明確要求“2025年底前所有省份實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)按病種付費(fèi)政策、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)管理統(tǒng)一”，正是通過(guò)政策執(zhí)行統(tǒng)一，解決異地就醫(yī)場(chǎng)景下制度割裂問(wèn)題。

其次，按病種付費(fèi)工作的規(guī)范統(tǒng)一是確保分組準(zhǔn)確和數(shù)據(jù)質(zhì)量的基礎(chǔ)。按病種付費(fèi)的核心技術(shù)邏輯是基于數(shù)據(jù)的病例同質(zhì)化分組，而技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一則會(huì)直接導(dǎo)致分組失效。如果不同醫(yī)院使用不同版本的ICD編碼，或自行擴(kuò)展編碼，會(huì)導(dǎo)致同一病例被歸入不同病組，從而產(chǎn)生病例分組的技術(shù)歧義。因此，國(guó)家醫(yī)保局規(guī)定，按DRG/DIP付費(fèi)統(tǒng)一使用國(guó)家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼（ICD-10）》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼（ICD-9-CM-3）》等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，通過(guò)國(guó)家DRG/DIP功能模塊強(qiáng)制規(guī)范數(shù)據(jù)采集接口，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)改造信息系統(tǒng)以支持分組結(jié)果查詢和質(zhì)控反饋，通過(guò)數(shù)據(jù)采集流程統(tǒng)一，提升基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量。

第三，按病種付費(fèi)工作的規(guī)范統(tǒng)一是實(shí)現(xiàn)全鏈條基金監(jiān)管的制度保障。實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)政策的規(guī)范統(tǒng)一不僅是技術(shù)問(wèn)題，更是醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化的體現(xiàn)。如果編碼規(guī)則、分組方案不統(tǒng)一，醫(yī)保部門將難以識(shí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“高編高靠”或“分解住院”等套騙醫(yī)保基金的行為。國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)智能審核系統(tǒng)對(duì)編碼規(guī)則和分組邏輯進(jìn)行全國(guó)統(tǒng)一校驗(yàn)，并建立“編碼異常病例自動(dòng)預(yù)警”機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管規(guī)則的統(tǒng)一，提高了基金監(jiān)管的穿透性，壓縮了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的套利空間。

第四，按病種付費(fèi)工作的規(guī)范統(tǒng)一是支付改革從擴(kuò)面到提質(zhì)的關(guān)鍵跨越。目前，按病種付費(fèi)改革已從試點(diǎn)進(jìn)入全面提質(zhì)階段，政策的規(guī)范統(tǒng)一是破解深層矛盾的必由之路。早期試點(diǎn)中，部分地區(qū)為追求“特色”自行調(diào)整分組規(guī)則（如增設(shè)地方病組、修改權(quán)重系數(shù)），導(dǎo)致全國(guó)數(shù)據(jù)無(wú)法整合，使得全國(guó)范圍內(nèi)的病種成本分析失去意義。國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)建立分組方案動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，將地方實(shí)踐中成熟的分組經(jīng)驗(yàn)納入國(guó)家版方案，破解技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)地方化傾向，通過(guò)技術(shù)迭代路徑統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)“地方探索”與“國(guó)家規(guī)范”的良性互動(dòng)。同時(shí)，隨著新藥耗、新技術(shù)的應(yīng)用，傳統(tǒng)分組規(guī)則可能滯后于臨床實(shí)踐。國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)特例單議機(jī)制允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)為新藥耗、新技術(shù)申請(qǐng)臨時(shí)支付標(biāo)準(zhǔn)，并要求將其納入下一輪分組方案修訂，正是通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新響應(yīng)機(jī)制統(tǒng)一，確保改革與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展同步。

按病種付費(fèi)工作的規(guī)范統(tǒng)一本質(zhì)是通過(guò)規(guī)則統(tǒng)一、數(shù)據(jù)統(tǒng)一、管理統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)從編碼規(guī)則到分組邏輯、從數(shù)據(jù)采集到基金監(jiān)管的全鏈條標(biāo)準(zhǔn)化，從而真正發(fā)揮按病種付費(fèi)“控費(fèi)用、提質(zhì)量、促規(guī)范”的杠桿作用，為醫(yī)保治理現(xiàn)代化奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

三

上下聯(lián)動(dòng)內(nèi)外協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)的規(guī)范統(tǒng)一

在實(shí)際操作中，要實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)工作的規(guī)范統(tǒng)一，就需要通過(guò)縱向貫通國(guó)家與地方、橫向協(xié)同醫(yī)保與醫(yī)療醫(yī)藥的立體化機(jī)制實(shí)現(xiàn)，核心在于構(gòu)建“標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)互通、多方共治”的治理格局。

首先，通過(guò)上下聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建“國(guó)家統(tǒng)籌-地方細(xì)化-基層執(zhí)行”的垂直治理體系。

國(guó)家層面主要是強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)與技術(shù)輸出。一是統(tǒng)一分組框架與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。國(guó)家醫(yī)保局制定全國(guó)統(tǒng)一的DRG核心分組和DIP病種成組規(guī)則，并建立每?jī)赡暌淮蔚膭?dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，吸納地方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，確保分組方案與臨床技術(shù)發(fā)展同步。同時(shí)，建立特例單議全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)為復(fù)雜病例、新藥耗、新技術(shù)應(yīng)用申請(qǐng)臨時(shí)支付標(biāo)準(zhǔn)，避免因分組滯后導(dǎo)致推諉患者。二是標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)規(guī)范與信息平臺(tái)。強(qiáng)制推行國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼（如ICD-10診斷編碼、醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單等），要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改造信息系統(tǒng)以支持國(guó)家DRG/DIP功能模塊接入。同時(shí)，建立全國(guó)醫(yī)保數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，整合各地結(jié)算數(shù)據(jù)，為國(guó)家分組方案調(diào)整和跨省異地就醫(yī)結(jié)算提供數(shù)據(jù)支撐。

地方層面主要是細(xì)化執(zhí)行與區(qū)域協(xié)同。省級(jí)醫(yī)保部門按照國(guó)家要求落實(shí)省域內(nèi)按病種付費(fèi)管理職責(zé)，在國(guó)家框架下制定本地實(shí)施細(xì)則，明確病種目錄、費(fèi)率調(diào)節(jié)系數(shù)和清算規(guī)則，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門支付方式改革工作，逐步實(shí)現(xiàn)省域內(nèi)病種付費(fèi)政策、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)管理統(tǒng)一，并積極探索省域內(nèi)病種權(quán)重統(tǒng)一，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置。同時(shí)，牽頭開(kāi)展按病種付費(fèi)相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)工作，將按病種付費(fèi)技術(shù)培訓(xùn)作為年度工作納入常態(tài)化管理，規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容，創(chuàng)新培訓(xùn)形式，切實(shí)提高相關(guān)工作人員業(yè)務(wù)能力。

基層層面主要是精準(zhǔn)執(zhí)行與數(shù)據(jù)反饋。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要加強(qiáng)與相關(guān)部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，細(xì)化按病種付費(fèi)的實(shí)施辦法和管理措施，積極推進(jìn)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立院內(nèi)醫(yī)保管理體系，完善績(jī)效考核方案，確保醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)按病種付費(fèi)管理運(yùn)行成效的監(jiān)測(cè)評(píng)估，積極鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期向醫(yī)保部門反饋按病種付費(fèi)工作存在的問(wèn)題，從醫(yī)?？沙掷m(xù)、醫(yī)療增效能、群眾得實(shí)惠等不同維度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，客觀全面反映改革成效，及時(shí)總結(jié)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，為醫(yī)保支付政策調(diào)整提供依據(jù)。

其次，通過(guò)內(nèi)外協(xié)同，打造“醫(yī)保主導(dǎo)-醫(yī)療參與-社會(huì)監(jiān)督”的共同治理生態(tài)。

一是建立多方參與的協(xié)商機(jī)制。醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床專家通過(guò)集體協(xié)商確定病種權(quán)重和費(fèi)率調(diào)節(jié)系數(shù)，確保支付標(biāo)準(zhǔn)既反映資源消耗，又體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)，通過(guò)提高分值支持中醫(yī)藥發(fā)展。同時(shí)，實(shí)施“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)規(guī)范服務(wù)行為、主動(dòng)控制成本獲得的病種結(jié)余資金，允許其作為業(yè)務(wù)性收入用于設(shè)備升級(jí)或人員激勵(lì)；對(duì)因政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件導(dǎo)致的超支，則由醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例進(jìn)行合理分擔(dān)。

二是實(shí)行藥品耗材與支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同。將國(guó)家集采藥品、高值耗材使用情況納入病種成本核算，通過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整引導(dǎo)合理用藥。同時(shí)，結(jié)合國(guó)家支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展有關(guān)政策要求，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜重癥患者、合理使用新藥耗新技術(shù)，并對(duì)醫(yī)療過(guò)程中合理使用的新藥耗、新技術(shù)建立特例單議或除外支付機(jī)制，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整病例支付標(biāo)準(zhǔn)等方式予以合理支付。對(duì)臨床價(jià)值顯著的新藥耗、新技術(shù)，允許醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)提供真實(shí)世界數(shù)據(jù)，作為病種權(quán)重調(diào)整的依據(jù)。

三是強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督與公眾參與。醫(yī)保部門應(yīng)定期公開(kāi)分組規(guī)則、費(fèi)用數(shù)據(jù)和基金收支情況，定期公布醫(yī)保結(jié)算人次占比、特例單議通過(guò)率等核心指標(biāo)，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，增強(qiáng)醫(yī)保改革的公信力。同時(shí)，建立患者訴求反饋渠道，將患者滿意度納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)。

第三，通過(guò)技術(shù)賦能，構(gòu)建“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)-智能監(jiān)管-精準(zhǔn)調(diào)控”的信息支撐體系。

一是實(shí)行全流程智能審核。運(yùn)用人工智能技術(shù)對(duì)病歷文書進(jìn)行全維度解析，自動(dòng)識(shí)別診斷與手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤、治療路徑不合理等問(wèn)題，建立事前提醒-事中預(yù)警-事后追溯機(jī)制，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病例自動(dòng)觸發(fā)人工復(fù)核工作。

二是實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與質(zhì)量評(píng)估。不斷完善DRG/DIP運(yùn)行監(jiān)測(cè)平臺(tái)，實(shí)時(shí)追蹤病種費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)等核心指標(biāo)，生成醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“健康畫像”，對(duì)其使用醫(yī)?；鸬男袨楹唾|(zhì)效進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和評(píng)估。

三是實(shí)現(xiàn)跨部門數(shù)據(jù)融合。通過(guò)整合醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS數(shù)據(jù)、藥品流通數(shù)據(jù)，構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)全景數(shù)據(jù)庫(kù)，從而為醫(yī)保智能監(jiān)管和醫(yī)保支付改革提供強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支撐。

第四，通過(guò)制度保障，完善“法律法規(guī)-協(xié)議管理-績(jī)效考核”的激勵(lì)約束機(jī)制。

一是強(qiáng)化政策法規(guī)與協(xié)議約束。將按病種付費(fèi)要求納入《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的適用范圍，明確對(duì)“分解住院”“虛構(gòu)病例”等違規(guī)行為的處罰標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中細(xì)化違約責(zé)任條款，如對(duì)編碼錯(cuò)誤率超過(guò)規(guī)定閾值的醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停撥付基金，并限期整改。

二是完善績(jī)效考核與結(jié)果應(yīng)用。建立按病種付費(fèi)專項(xiàng)考核體系，將分組準(zhǔn)確性、基金使用效率、患者滿意度等指標(biāo)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核，并將DRG/DIP 運(yùn)行指標(biāo)與醫(yī)院等級(jí)系數(shù)掛鉤，對(duì)管理規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予費(fèi)率傾斜。

三是建立爭(zhēng)議處理與長(zhǎng)效機(jī)制。設(shè)立由法學(xué)專家、臨床專家、參保人代表組成的醫(yī)保支付爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)，負(fù)責(zé)處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門的醫(yī)保付費(fèi)爭(zhēng)議。同時(shí)，定期開(kāi)展改革成效評(píng)估，通過(guò)第三方機(jī)構(gòu)對(duì)分組方案合理性、基金使用效率等進(jìn)行獨(dú)立審計(jì)，為政策優(yōu)化提供依據(jù)。

總而言之，按病種付費(fèi)的規(guī)范統(tǒng)一是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，其核心在于通過(guò)上下聯(lián)動(dòng)打破制度壁壘、內(nèi)外協(xié)同整合多方資源、技術(shù)賦能提升管理效能、制度保障強(qiáng)化執(zhí)行剛性。這一過(guò)程不僅需要國(guó)家層面的頂層設(shè)計(jì)和技術(shù)輸出，更需地方因地制宜的細(xì)化執(zhí)行和區(qū)域協(xié)同；不僅依賴醫(yī)保與醫(yī)療的深度合作，更需醫(yī)藥企業(yè)、參?；颊吆蜕鐣?huì)力量的廣泛參與。唯有構(gòu)建“全國(guó)一盤棋”的治理格局，才能真正實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)從“擴(kuò)面”到“提質(zhì)”的跨越，為醫(yī)保治理現(xiàn)代化奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

作者 | 蔡海清 江西省醫(yī)保局待遇保障處原處長(zhǎng)，原一級(jí)調(diào)研員

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 符媚茹 高鵬飛

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