癲癇患者拿著確診證明和厚厚的一堆治療單據(jù)，原本以為能順利拿到重疾險理賠款，卻被保險公司一句“沒做手術(shù)不能賠”給潑了冷水。

這類重大疾病保險被拒賠的情況并非罕見之事，近期便有這么一個典型案例：保險公司自身在理賠條款中弄出個“得做手術(shù)”的額外要求，最終法院判定這個條款不生效，還要求保險公司給患者進行賠付。

作為專注保險理賠的律師，用這個案例，讓大家看看保險公司的“霸道條款”為啥不成立，要是碰到類似拒賠的情況，該怎么靠法律來維權(quán)。

三十歲的王先生五年前投保了一份重疾險，

今年年初，他突然出現(xiàn)了意識喪失、四肢抽搐等癥狀，到醫(yī)院經(jīng)過全面檢查后，被確診為頑固性癲癇，醫(yī)生建議采用長期藥物治療結(jié)合神經(jīng)調(diào)節(jié)的方式進行治療。

但那筆治病的費用對普通家庭來說不容易，王先生想起多年前買的重疾險，就向保險公司申請理賠，

沒想到保險公司發(fā)了拒賠通知，原因是合同補充條款寫著“癲癇得做開顱手術(shù)才能理賠”，可王先生用的是非常規(guī)手術(shù)治療，不符合理賠條件。

王男士挺疑惑的，醫(yī)生說他的情況不適合手術(shù)，那保險公司的條款是不是要不讓非手術(shù)的人理賠？

雙方就重疾險理賠問題各執(zhí)一詞，爭執(zhí)不下，

要搞清楚這起糾紛的關(guān)鍵，得先從醫(yī)學(xué)角度了解癲癇這種病，

羊角風(fēng)是由好多因素引起的慢性腦部疾病，主要特點是腦神經(jīng)元放電過多，導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)并且短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不正常。

它發(fā)作的形式有很多種，有全面性發(fā)作，也有部分性發(fā)作，頻繁發(fā)作會嚴重影響患者的認知和精神狀態(tài)，

頑固性癲癇就是經(jīng)過兩種或以上一線抗癲癇藥物規(guī)范治療后，發(fā)作還不能得到有效控制的情況，

說到治療辦法，并非所有患者都能做那手術(shù)，醫(yī)生得依著患者的病情、病灶所在位置、身體狀況啥的綜合去考量，接下來弄出個個性化的方案來。

就像本案里的王先生，神經(jīng)科專家評估后發(fā)現(xiàn)，他腦部病灶位置特殊，手術(shù)風(fēng)險特別大，而且術(shù)后效果不清楚，所以建議用藥物加上神經(jīng)調(diào)控的保守治療方案。

很顯然保險公司把“手術(shù)治療”當(dāng)作癲癇理賠的硬性條件，壓根兒不考慮醫(yī)學(xué)里的個體差異以及治療多樣性，這可跟癲癇的臨床診療原則不相符。

作為處理過很多保險理賠糾紛的律師，我認為本案中保險公司的拒賠理由，從法律和實際情況看，都有明顯問題。

從法律對格式條款的規(guī)范來說，保險合同是典型的格式合同，保險公司擬定條款的時候得按照公平原則來，不能不合理地免除或減輕自己的責(zé)任、加重投保人或被保險人的責(zé)任。

《保險法》有明確規(guī)定：若保險合同存在免除保險人責(zé)任的條款，保險公司于訂立合同時，需在投保單、保險單等憑證上作出使投保人得以注意的提示，且要用書面或口頭方式向投保人闡釋該條款內(nèi)容；若未作提示或明確解釋，則該條款不生效

詳細說說這個案子，保險公司在界定“癲癇”這個重大疾病之后，自己加了“必須施行開顱手術(shù)”的理賠條件，本質(zhì)上就是縮小了理賠范圍，等于是變相免除自己的責(zé)任。

更為關(guān)鍵的是，將特定治療方式作為理賠前提的條款，明顯不符合醫(yī)學(xué)常理，舉例而言，糖尿病患者或許依靠藥物控制便無需胰島素治療，高血壓患者不一定都得進行手術(shù)，而癲癇的有效治療本就包含藥物、神經(jīng)調(diào)控、手術(shù)等多種方式，若強制規(guī)定只有手術(shù)才能理賠，這就如同剝奪部分患者的理賠權(quán)益，顯然是“不合理地限定被保險人權(quán)利”的無效條款。

從司法實踐來看，法院審這類相似案件時，一般會從“條款符不符合普通人理解”“是不是違反醫(yī)學(xué)常規(guī)”“是不是加重被保險人責(zé)任”這三個方面來審查。

比如在好多起關(guān)于病癥治療方法的理賠糾紛中，只要保險公司不能證明這種治療方法是唯一有效的治療手段，而且沒有向投保人充分說明這個限定條件的合理性，法院一般會判定相關(guān)條款無效。

本案中王先生的主治醫(yī)生已經(jīng)開了證明，說明他不適合手術(shù)的醫(yī)學(xué)原因，這更能說明保險公司“手術(shù)要求”不合理。

不過得特別跟你說，保險理賠的那些案子細節(jié)可不一樣，常常就會影響最后的結(jié)果，看起來差不多的癲癇拒賠案子，沒準就因為一個條款的表述、一份診療記錄不一樣，結(jié)果就完完全全不一樣。

就像另一個癲癇理賠的情況，保險公司也是因為“沒做手術(shù)”不賠可法院還就認可了保險公司的決定，

這兩起案件存在不同之處：在那起案件的保險合同中，清晰寫明“僅藥物治療無效且符合手術(shù)指征卻未做手術(shù)的情形才不予賠償”，并且保險公司于投保時，向投保人提供了由神經(jīng)內(nèi)科專家撰寫的《手術(shù)指征說明》，將條款中“手術(shù)指征”的詳細醫(yī)學(xué)標(biāo)準闡釋得十分明晰。

投保人索賠的時候，既沒法證明自己不符合手術(shù)指征，還存在蓄意躲避手術(shù)評估的記錄，所以法院認為保險公司的拒賠理由符合合同約定。

由此能看出，兩個案子的核心區(qū)別是條款清不清楚、合不合理，還有保險公司有沒有盡到充分說明的義務(wù)，這也再次說明個案細節(jié)對理賠結(jié)果的影響有多大。

面對這類涉及醫(yī)學(xué)與法律交叉的保險理賠糾紛，專業(yè)保險理賠律師的作用便凸顯出來，何帆律師具備醫(yī)學(xué)背景與保險法律實務(wù)經(jīng)驗，可精準解讀病歷中關(guān)于癲癇診斷、治療方案的專業(yè)表述，判斷保險公司拒賠理由的醫(yī)學(xué)合理性；

再結(jié)合多年審保險糾紛的法官經(jīng)驗，能夠精準抓住法院對這類案件的裁判邏輯，從而制定出有針對性的維權(quán)策略。

每一位癲癇患者的病情都不一樣，而且保險合同里的條款細節(jié)也有較明顯的不同，哪怕是看似很小的差別，都可能對案件的最終結(jié)果有重要作用，要是你碰到了類似重疾險被拒賠的情況，特別是保險公司拿“治療方式不符合規(guī)定”當(dāng)拒賠理由時，可別自己瞎琢磨，也別隨便就放棄，建議你第一時間聯(lián)系專業(yè)的保險理賠律師，通過法律途徑來維護自己的合法權(quán)益。