2021年，BMJ發(fā)布了2型糖尿病快速推薦指南，就SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動劑對五類風(fēng)險人群的心血管和腎臟結(jié)局提出分層建議[1]。但原風(fēng)險分層方法存在局限性，加之近年來研究證據(jù)和降糖藥快速發(fā)展，亟需制定更新的臨床指南。

2025年8月14日，BMJ發(fā)表了最新的糖尿病臨床實(shí)踐指南，聚焦不同降糖藥對心血管、腎臟和體重的影響，針對不同并發(fā)癥風(fēng)險的2型糖尿病患者進(jìn)行了降糖藥物推薦。

圖. 推薦要點(diǎn)總結(jié)（全文鏈接：https://www.bmj.com/content/390/bmj-2024-082071）

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本指南根據(jù)并發(fā)癥風(fēng)險進(jìn)行分層推薦，將患者分為低風(fēng)險、中風(fēng)險和高風(fēng)險三個層級，劃分依據(jù)為是否存在心血管危險因素，或是否確診心血管疾?。–VD）/慢性腎臟病（CKD）。

心血管及腎臟并發(fā)癥風(fēng)險低的2型糖尿病患者

低風(fēng)險定義為：有≤3項(xiàng)心血管危險因素（不包括糖尿病本身），且未確診CVD或CKD。

建議1：對于心血管及腎臟并發(fā)癥風(fēng)險低的2型糖尿病成人患者，建議不要常規(guī)使用SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑（不推薦，弱等級）

專家組認(rèn)為，對多數(shù)低風(fēng)險個體而言，五年內(nèi)這兩類治療的邊際獲益有限；且無論是否接受治療，這些群體長期發(fā)生心血管或腎臟疾病的比例本就不高。由于患者選擇存在較大個體差異，故作出弱反對推薦，并強(qiáng)調(diào)共同決策的重要性。合并肥胖的2型糖尿病患者可能傾向選擇GLP-1受體激動劑，因其具有減重獲益。

心血管及腎臟并發(fā)癥風(fēng)險中等的2型糖尿病患者

中等風(fēng)險定義為：合并超過3項(xiàng)心血管危險因素（不包括糖尿病本身），但未確診CVD或CKD；或已確診CVD或CKD但處于低并發(fā)癥風(fēng)險。

建議2：對于心血管及腎臟并發(fā)癥風(fēng)險中等的2型糖尿病成人患者，建議考慮使用SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑（弱推薦）

藥物選擇考量：

• SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動劑的選擇，需結(jié)合患者個體特征、臨床背景及治療偏好

• 決策時應(yīng)權(quán)衡兩類藥物在特定心血管/腎臟獲益及減重效果上的差異

• 肥胖人群可能更重視減重效果，可能優(yōu)先考慮GLP-1受體激動劑

• 最新證據(jù)表明，兩類藥物的獲益效應(yīng)不受基礎(chǔ)治療的影響（無論是否聯(lián)用另一類藥物），故在適當(dāng)時可考慮聯(lián)合使用

建議3：對于心血管及腎臟并發(fā)癥風(fēng)險中等、伴有CKD的2型糖尿病患者，不建議常規(guī)使用非奈利酮（不推薦，弱等級）

專家組認(rèn)為多數(shù)患者可能不愿接受該治療，但考慮到潛在的心血管及腎臟邊際獲益，仍有一定比例的患者可能選擇用藥。由于患者決策存在明顯個體差異，故對作出弱反對推薦，并強(qiáng)調(diào)醫(yī)患共同決策的重要性。

心血管及腎臟并發(fā)癥風(fēng)險高的2型糖尿病患者

高風(fēng)險定義為：已確診CVD或CKD且處于并發(fā)癥高風(fēng)險；或已確診心力衰竭。

建議4：對于心血管及腎臟并發(fā)癥風(fēng)險高的2型糖尿病成人患者，強(qiáng)烈推薦使用SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑（強(qiáng)烈推薦）

藥物選擇考量：

• 具體藥物選擇需結(jié)合患者個體特征、臨床背景和治療偏好

• 在適當(dāng)時可考慮SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動劑的聯(lián)合使用

• 對確診心衰的患者（無論糖尿病狀態(tài)），SGLT-2抑制劑具有明確獲益（高確定性證據(jù)），因此優(yōu)先選擇SGLT-2抑制劑。

建議5：對于心血管及腎臟并發(fā)癥風(fēng)險高、伴有CKD的2型糖尿病患者，建議考慮使用非奈利酮（弱推薦）

非奈利酮帶來的生存獲益和腎臟保護(hù)作用可能超過其潛在風(fēng)險，但相對有限的臨床經(jīng)驗(yàn)帶來不確定性?；颊吆团R床醫(yī)生可能會考慮其他具有更明確心血管和腎臟獲益及安全性證據(jù)的藥物（如SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動劑）。綜合來看，預(yù)計大多數(shù)高風(fēng)險患者會接受該治療，但仍有相當(dāng)比例患者可能選擇拒絕。因此作出弱推薦的建議，并強(qiáng)調(diào)了共同決策的必要性。

所有風(fēng)險分層的2型糖尿病患者（無論心血管及腎臟并發(fā)癥風(fēng)險高低）

建議6：對于肥胖的2型糖尿病患者，建議考慮使用替爾泊肽（弱推薦）

注意事項(xiàng)：

• 替爾泊肽不應(yīng)與GLP-1受體激動劑聯(lián)用，但可與SGLT-2抑制劑及非奈利酮聯(lián)合使用。

• 在GLP-1受體激動劑與替爾泊肽之間進(jìn)行選擇時，決策者需權(quán)衡：GLP-1受體激動劑具有更明確的心血管及腎臟獲益證據(jù)，而替爾泊肽則具有更顯著的減重效果。

• 交互式?jīng)Q策輔助工具（MATCH-IT）可直觀展示不同治療的獲益與風(fēng)險，有助于促進(jìn)醫(yī)患共同決策。

• 對于心血管及腎臟并發(fā)癥風(fēng)險高的患者，替爾泊肽通常不應(yīng)替代那些已被證實(shí)能有效降低此類并發(fā)癥風(fēng)險的藥物。若需用替爾泊肽替代GLP-1受體激動劑，則應(yīng)開始或繼續(xù)使用SGLT-2抑制劑。

本指南適用人群

本指南適用于所有2型糖尿病成人患者，不受種族、性別或合并癥影響，無論是否伴有心血管危險因素、CVD和/或CKD。但以下情況除外：正在接受腎臟替代治療或腎移植者；多囊腎病患者；罕見腎病患者；估計腎小球?yàn)V過率（eGFR）低于藥物安全使用閾值（具體閾值因藥而異，通常為<20 mL/min/1.73 m2）且未接受腎臟替代治療者。

本指南僅針對糖尿病管理的現(xiàn)有藥物干預(yù)方案，非藥物干預(yù)措施不在本指南討論范圍內(nèi)。

指南配套資源

本動態(tài)指南提供兩種版本：

MAGICapp——交互式友好平臺，提供推薦意見、各候選藥物風(fēng)險分層獲益與危害的相關(guān)證據(jù)總結(jié)，以及指南制定方法和專家判斷的詳細(xì)說明，鏈接如下：https://app.magicapp.org/#/guideline/noaRMj

BMJ官網(wǎng)發(fā)布——以期刊出版形式呈現(xiàn)指南推薦意見的重大更新（當(dāng)前版本）。

交互式?jīng)Q策支持工具可直觀對比不同治療的獲益與風(fēng)險，助力臨床共同決策：https://matchit.magicevidence.org/250709dist-diabetes/#!/

本指南推薦意見的形成基于以下循證依據(jù)

1. Medications for adults with type 2 diabetes: a living systematic review and network meta-analysis [2]

2. Prognostic models for cardiovascular and renal outcomes in patients with type 2 diabetes: a living systematic review and meta-analysis of observational studies. [3]

3. Values, preferences, and treatment burden for initiation of GLP-1 receptor agonists, SGLT-2 inhibitors, tirzepatide and finerenone in adult patients with type 2 diabetes: a systematic review.[4]

參考文獻(xiàn)：

1. BMJ 2021;373:n1091.

2.BMJ 2025;390:e083039.

3. BMJ Med 2025;4:e001369.

4. Pending submission to BMJ

本文整理自：BMJ 2025;390:e082071

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