“醫(yī)生，我放了支架快兩個(gè)月了，每天都按時(shí)吃阿司匹林和氯吡格雷，可這身上青一塊紫一塊的就沒斷過，刷牙還老是牙齦出血，這是不是不正常??？藥是不是該停了？”

在心內(nèi)科門診，類似這樣的問題幾乎每天都在上演。對(duì)于千千萬萬接受了心臟支架（PCI）手術(shù)的患者來說，術(shù)后堅(jiān)持服用抗血小板藥物（我們常說的“雙抗”藥），是預(yù)防支架內(nèi)血栓這顆“定時(shí)炸彈”的生命線。

然而，這把“保護(hù)傘”卻是一把雙刃劍 。它在奮力阻止血栓形成的同時(shí)，也讓我們身體的凝血功能變差了，出血風(fēng)險(xiǎn)隨之而來 。于是，一個(gè)巨大的“兩難困境”擺在了患者和醫(yī)生面前：

一邊是致命的血栓，藥不能停。

另一邊是惱人的出血，讓人提心吊膽。

今天，我們就借助一篇發(fā)表在國(guó)際權(quán)威期刊《JACC: Asia》上的最新綜述文章 ，來深入聊聊支架術(shù)后“出血”這件天大的小事，告訴你醫(yī)生到底在擔(dān)心什么，以及我們?cè)撊绾闻c“出血”和平共處。

李阿姨的“淤青恐慌”

68歲的李阿姨因?yàn)楣谛牟≈踩肓酥Ъ?，出院后?yán)格遵醫(yī)囑服用阿司匹林和另一種抗血小板藥?？蓻]過多久，她就發(fā)現(xiàn)自己的胳膊、腿上時(shí)常無緣無故地出現(xiàn)一些淤青，有時(shí)候輕輕一碰就一片。刷牙時(shí)，牙齦也特別容易出血。

李阿姨心里開始打鼓：“這藥的副作用也太大了，天天出血，身體哪受得了？是不是把血管吃薄了？” 她越想越怕，甚至動(dòng)了自己偷偷把藥停掉的念頭。

李阿姨的擔(dān)憂，代表了無數(shù)患者的心聲。這些看似“無傷大雅”的小出血，真的只是小事嗎？

從“小打小鬧”到“致命一擊”：重新認(rèn)識(shí)“出血”的危險(xiǎn)

首先，我們要明確一個(gè)概念：出血不是一個(gè)單一事件，它有嚴(yán)格的等級(jí)劃分。國(guó)際上最通用的標(biāo)準(zhǔn)是BARC分級(jí)，它將出血從1級(jí)（輕微/無須處理）到5級(jí)（致死性）進(jìn)行了劃分 。

“小打小鬧”的 nuisance bleeding（滋擾性出血）

這通常指的就是像李阿姨遇到的那種情況：皮下淤青、牙齦出血、鼻出血等 。雖然它們本身不致命，但研究發(fā)現(xiàn)，這種“滋擾性出血”絕非小事 。

首先，它是“軍情警報(bào)器”。有研究表明，在服藥第一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)滋擾性出血的患者，未來發(fā)生更嚴(yán)重出血事件的可能性明顯更高 。它就像在提醒你：“嘿，你的身體對(duì)藥物比較敏感，要格外小心了！”

其次，它會(huì)動(dòng)搖“軍心”。持續(xù)不斷的淤青和出血，會(huì)給患者帶來巨大的心理壓力和恐懼，導(dǎo)致他們不愿再繼續(xù)服藥，或者自己“打折”用藥 。而一旦中斷了關(guān)鍵的抗血小板治療，支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)急劇飆升，這才是真正的滅頂之災(zāi) 。

“致命一擊”的 major bleeding（大出血）

這是醫(yī)生們真正嚴(yán)陣以待的敵人，通常指BARC 3級(jí)及以上的出血 ，比如需要輸血的消化道出血、腦出血等。

在臨床試驗(yàn)中，大出血的發(fā)生率大約在1%-10%之間，但在真實(shí)的現(xiàn)實(shí)世界里，這個(gè)比例可能高達(dá)2.8%-11%。

你可能會(huì)想，大出血的危險(xiǎn)不就是失血本身嗎？只要及時(shí)輸血不就好了？

錯(cuò)了！這篇綜述文章的核心，就在于揭示了一個(gè)驚人的、卻常常被忽視的聯(lián)系：發(fā)生一次大出血，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加約3倍！

多米諾骨牌效應(yīng)：為什么一次出血會(huì)引發(fā)“死亡連鎖反應(yīng)”？

大出血之所以能將死亡風(fēng)險(xiǎn)推高數(shù)倍，并非僅僅因?yàn)槭а?，而是因?yàn)樗鼤?huì)啟動(dòng)一個(gè)可怕的“多米諾骨牌效應(yīng)”。我們可以參照下面這張圖的邏輯來理解 。

第一塊骨牌倒下：發(fā)生出血

無論是消化道出血還是其他部位的嚴(yán)重出血，第一塊骨牌被推倒了。

第二塊骨牌倒下：停用“救命藥”

為了止血，醫(yī)生和患者最直接的反應(yīng)往往是——暫停或永久停用抗血小板藥物 。保護(hù)支架的“衛(wèi)兵”被撤走了，血管瞬間進(jìn)入“不設(shè)防”狀態(tài)。

第三塊骨牌倒下：血栓卷土重來

沒有了藥物的壓制，原本蠢蠢欲動(dòng)的血小板會(huì)迅速聚集，極易形成新的血栓，堵塞支架或心腦血管，直接導(dǎo)致心肌梗死或中風(fēng)。

第四塊骨牌倒下：身體的“過度補(bǔ)償”

我們的身體在遭遇大出血后，會(huì)啟動(dòng)一套復(fù)雜的應(yīng)急機(jī)制來止血。但有時(shí)候，這種應(yīng)急反應(yīng)會(huì)“用力過猛”，釋放大量的炎癥因子，激活凝血系統(tǒng)，讓整個(gè)身體進(jìn)入一種“高凝狀態(tài)”（Hypercoagulability） 。也就是說，出血之后的一段時(shí)間里，你的血液會(huì)變得比平時(shí)更‘粘稠’，更容易形成血栓。這無疑是雪上加霜 。

看到了嗎？出血→停藥→血栓風(fēng)險(xiǎn)飆升→身體進(jìn)入高凝狀態(tài)→再次發(fā)生心梗/中風(fēng)。這一連串的連鎖反應(yīng)，像推倒的多米諾骨牌一樣，環(huán)環(huán)相扣，最終將患者推向了死亡的邊緣 。這才是“出血比血栓更可怕”的深層原因。

誰是高危人群？醫(yī)生用“火眼金睛”識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)

既然出血如此危險(xiǎn)，那么在用藥之前，提前識(shí)別出哪些人更容易出血就顯得至關(guān)重要 。醫(yī)生們并非憑感覺，而是有很多科學(xué)的“評(píng)分系統(tǒng)”來評(píng)估風(fēng)險(xiǎn) 。

其中，國(guó)際上廣泛應(yīng)用的是“ARC-HBR高出血風(fēng)險(xiǎn)（High Bleeding Risk）標(biāo)準(zhǔn)” 。它包含了20項(xiàng)具體的臨床指標(biāo) 22。簡(jiǎn)單來說，如果你符合以下幾點(diǎn)，就要格外小心了：

高齡（比如超過75歲）

患有慢性腎病

有貧血或血小板減少

有腦中風(fēng)史

正在服用其他抗凝藥（如華法林、利伐沙班等）

患有癌癥

有肝病

研究顯示，在接受支架手術(shù)的患者中，大約有一半的人都符合“高出血風(fēng)險(xiǎn)”的標(biāo)準(zhǔn)。這些HBR患者，發(fā)生大出血的概率是普通患者的好幾倍。

一個(gè)特殊的群體：“東亞悖論”

更有趣的是，研究發(fā)現(xiàn)東亞人（包括我們中國(guó)人）在抗血小板治療中表現(xiàn)出一種獨(dú)特的“東亞悖論” 。

一方面，我們體內(nèi)導(dǎo)致氯吡格雷“抵抗”的基因突變率遠(yuǎn)高于白種人，理論上藥效會(huì)更差 。但另一方面，我們的實(shí)際血栓發(fā)生率卻比他們更低，而出血風(fēng)險(xiǎn)反而更高 。

這意味著，對(duì)于我們東亞人群，抗血栓治療的“天平”需要更加小心地向“防出血”這一端傾斜 。

走出困境：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)如何“走鋼絲”？

面對(duì)這個(gè)既要防血栓、又要防出血的“走鋼絲”難題，現(xiàn)代心臟病學(xué)界正在從過去“猛攻血栓”的單一思維，轉(zhuǎn)向更加精細(xì)化、個(gè)體化的“

出血風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先”策略 。

對(duì)于那些同時(shí)具有高血栓風(fēng)險(xiǎn)和高出血風(fēng)險(xiǎn)的“雙高風(fēng)險(xiǎn)（Bi-risk）”患者 ，治療方案更是難上加難。幸運(yùn)的是，一系列新的臨床試驗(yàn)正在為我們指明方向。

例如，近期多項(xiàng)大型研究（如OPT-BIRISK試驗(yàn)和HOST-EXAM試驗(yàn)）發(fā)現(xiàn)，對(duì)于這類高風(fēng)險(xiǎn)患者，在經(jīng)過一段時(shí)間（如6-12個(gè)月）的“雙抗”治療且病情穩(wěn)定后，將治療方案“降階”為單用氯吡格雷，可能是一個(gè)更優(yōu)的選擇。

數(shù)據(jù)顯示，與繼續(xù)“雙抗”或單用阿司匹林相比，單用氯吡格雷不僅能顯著降低出血事件，而且并不會(huì)增加心梗、中風(fēng)等缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能更有優(yōu)勢(shì) 。

這一發(fā)現(xiàn)，為無數(shù)在“兩難”中掙扎的患者提供了一條全新的、可能更安全有效的路徑。

給您的三點(diǎn)核心建議

讀到這里，相信您對(duì)支架術(shù)后的出血問題已經(jīng)有了全新的認(rèn)識(shí)。最后，請(qǐng)收下這三條最重要的建議：

正視出血信號(hào)，但絕不自行停藥

當(dāng)出現(xiàn)淤青、牙齦出血等“滋擾性出血”時(shí)，不要恐慌，更不要自作主張停藥或減量。這可能是身體發(fā)出的一個(gè)重要信號(hào)。您需要做的是：及時(shí)記錄出血情況，并在下一次復(fù)診時(shí)詳細(xì)告知您的醫(yī)生。

與醫(yī)生充分溝通，共同決策

您的醫(yī)生會(huì)綜合評(píng)估您的血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，為您量身定制最合適的用藥時(shí)長(zhǎng)和藥物組合。請(qǐng)相信，在“走鋼絲”這件事上，他們是經(jīng)驗(yàn)最豐富的專業(yè)人士。

擁抱新策略，尋求最優(yōu)解

醫(yī)學(xué)在不斷進(jìn)步。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，在病情穩(wěn)定后是否可以“降階”治療，從兩種藥減為一種藥，是完全可以和醫(yī)生探討的。積極的溝通，能幫助您找到那個(gè)最適合自己的平衡點(diǎn)。

總之，與抗血小板藥物的“博弈”，是一場(chǎng)需要智慧和耐心的持久戰(zhàn)。我們的目標(biāo)，不是徹底消滅出血，而是在嚴(yán)密監(jiān)控下，將出血風(fēng)險(xiǎn)控制在最低水平，從而最大程度地享受藥物帶來的“防血栓”益處，平穩(wěn)地走向康復(fù)。

參考資料：Chang CC, Ng AK, Kogame N, Huang PH, Kim BK, van Geuns RM. Decoding Bleeding Risks and Survival in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention on Antiplatelet Therapy. JACC Asia. 2025 Jul 4:S2772-3747(25)00321-7. doi: 10.1016/j.jacasi.2025.05.017. Epub ahead of print. PMID: 40736436.