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心梗時(shí)，如何快速判斷梗死部位和范圍~

心電圖可以明確心肌梗死的部位

死在心電圖的主要表現(xiàn)為ST段變化，主要是抬高，其次是T波的高尖和倒置，最后是病理性Q波的形成。其中，ST段的變化最有意義，并依此分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），在此，我們主要討論心電圖在STEMI定位診斷及其意義。

根據(jù)心電圖導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高的部位，可分為前間壁心肌梗死（V1-V3導(dǎo)聯(lián)）、前壁心肌梗死（V3-V5導(dǎo)聯(lián)）、前側(cè)壁心肌梗死（V5-V7導(dǎo)聯(lián)）、廣泛前壁心肌梗死（V1-V5、aVL、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)）、高側(cè)壁心肌梗死（aVL、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)）、下壁心肌梗死（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）、后壁心肌梗死（V7-V9導(dǎo)聯(lián)）、右室心肌梗死（V3R-V5R）。

一般來說，前壁心肌梗死的面積較大，單純的下壁、后壁、高側(cè)壁的梗死面積較小。梗死累及的導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多，梗死范圍就越大，病人的預(yù)后也越差。

心電圖與冠狀動(dòng)脈分布

正常冠狀動(dòng)脈分為左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈，前者又分為前降支和回旋支。根據(jù)冠狀動(dòng)脈的分布特點(diǎn)又可分為右優(yōu)勢(shì)型（左室后間隔、下壁由右冠狀動(dòng)脈供血）、左優(yōu)勢(shì)型（左室后間隔、下壁由左冠狀動(dòng)脈回旋支供血）和均衡型（左室后間隔由右冠狀動(dòng)脈供血，左室下壁即膈面由左冠狀動(dòng)脈回旋支供血）。由于右優(yōu)勢(shì)型占冠狀動(dòng)脈分布的70％，因此，通常我們以右優(yōu)勢(shì)型的冠狀動(dòng)脈分布為基礎(chǔ)通過心電圖來進(jìn)行梗死相關(guān)的冠狀動(dòng)脈的判斷。

一般來說，前降支供血前壁、前間壁、部分高側(cè)壁和少部分下壁，少數(shù)情況下后間隔主要由前降支供血；回旋支供血部分高側(cè)壁、多數(shù)正后壁、部分下壁。右冠狀動(dòng)脈供血右室、多數(shù)的左室下壁、部分左室后壁。

STEMI梗死相關(guān)血管判斷的三步法

為便于描述，按某個(gè)壁及其與其他壁之間的關(guān)系分別定義為“本壁”、“鄰壁”和“對(duì)壁”。本壁指ST段抬高最明顯的壁，鄰壁是和本壁相鄰的壁；對(duì)壁指與本壁呈鏡像關(guān)系的壁。

第一步，確定STEMI的本壁本壁直接代表梗死的壁。其次確定本壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高幅度的順序，后者對(duì)于某些冠狀動(dòng)脈供血交叉或相鄰的壁來說具有診斷價(jià)值。例如，下壁可以由右冠狀動(dòng)脈、回旋支和右冠狀動(dòng)脈三支冠狀動(dòng)脈供血，所以本壁為下壁時(shí)，其導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的順序?qū)υ\斷很有價(jià)值，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)更多位于右冠狀動(dòng)脈供血區(qū)，Ⅱ?qū)?lián)更多位于回旋支的供血區(qū)，而aVF則位于其間下壁導(dǎo)聯(lián)中。其次為高側(cè)壁、后壁、前間壁。

第二步：鄰壁的ST段改變它對(duì)于STEMI的定位診斷有很大幫助。一般說來，鄰壁與本壁有相同的ST段抬高變化，只是幅度不同，如前間壁與前壁，前壁與前側(cè)壁，前壁與高側(cè)壁，前側(cè)壁與后壁，后壁與下壁，下壁與高側(cè)壁等等。如果下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高最為明顯（本壁），其鄰壁可以是右室，也可以是后壁，或者兩者。如本壁為后壁，鄰壁為下壁或者前側(cè)壁、高側(cè)壁。本壁ST段抬高合并鄰壁ST段明顯壓低，提示病人除了梗死以外，可能存在嚴(yán)重缺血，也是預(yù)后不好的標(biāo)志。

第三步：對(duì)壁導(dǎo)聯(lián)ST段改變與ST段抬高的本壁呈鏡像改變的對(duì)壁ST段改變也具有很大的意義。單純的鏡像關(guān)系，對(duì)壁的ST段應(yīng)該呈現(xiàn)壓低。但是，如果對(duì)壁本身也有原發(fā)性的缺血改變（ST段抬高或壓低），則表現(xiàn)就比較復(fù)雜。如果對(duì)壁存在原發(fā)性缺血，則ST段壓低會(huì)更加明顯，如果對(duì)壁也表現(xiàn)為ST段抬高，則具有抵消效應(yīng)，即對(duì)壁的ST段壓低不明顯或無變化。呈鏡像關(guān)系本壁與對(duì)壁常見于以下幾組：高側(cè)壁vs下壁（尤其是Ⅲ導(dǎo)聯(lián)），前間壁vs后壁。

急性心肌梗死相關(guān)閉塞動(dòng)脈的快速定位

對(duì)于一個(gè)STEMI心電圖，可以從上述本壁、鄰壁和對(duì)壁進(jìn)行分析。

1、本壁導(dǎo)聯(lián)處于比較明確的單一冠狀動(dòng)脈分布區(qū)域，可以直接作出梗死相關(guān)動(dòng)脈的判斷。比如前壁、廣泛前壁心肌梗死，提示梗死的相關(guān)血管為前降支；右室梗死高度提示右冠狀動(dòng)脈病變。

2、對(duì)于本壁處于兩支或三支冠狀動(dòng)脈供血的重疊或交叉區(qū)域，需要按照上述3步法進(jìn)行判斷。

①下壁心肌梗死本壁為下壁，可以是右冠狀動(dòng)脈、回旋支或前降支病變。右冠狀動(dòng)脈病變：本壁心電圖ST Ⅲ↑> ST aVF↑> ST Ⅱ↑,鄰壁為右室和后壁，右室ST段抬高具有定位意義；對(duì)壁為高側(cè)壁，尤其是I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低更有意義?；匦Р∽儯罕颈谛碾妶DST Ⅱ↑> ST aVF↑> ST Ⅲ↑；鄰壁為高側(cè)壁或前側(cè)壁ST段抬高對(duì)診斷有價(jià)值，鄰壁如果是后壁，心電圖多表現(xiàn)為ST V7↑> ST V8↑> ST V9↑，對(duì)壁多為前間壁。也可以采用快速判斷的流程圖。

②高側(cè)壁可以是前降支的對(duì)角支病變，也可以是回旋支的鈍緣支病變。前降支對(duì)角支病變：ST aVL↑>ST Ⅰ↑，鄰壁為前壁ST段抬高更為支持，對(duì)壁為下壁；回旋支（鈍緣支）病變：本壁ST Ⅰ↑> ST aVL↑，鄰壁為下壁ST段抬高（Ⅱ?qū)?lián)明顯），對(duì)壁為部分下壁（尤其是Ⅲ導(dǎo)聯(lián)）。

③后壁回旋支病變：本壁心電圖表現(xiàn)ST V7↑> ST V8↑> ST V9↑，鄰壁為高側(cè)壁和前側(cè)壁（V5-V7），如出現(xiàn)ST段抬高支持診斷，對(duì)壁為前間壁和aVR導(dǎo)聯(lián)；

右冠狀動(dòng)脈病變：本壁心電圖ST V7↑< ST V8↑

④前間壁前降支病變：本壁心電圖ST V2↑>ST V1↑，鄰壁前壁ST段抬高有肯定意義，對(duì)壁后壁；

右冠狀動(dòng)脈病變：本壁心電圖ST V1↑>ST V2↑>ST V3↑，鄰壁為右室（可以延伸到下壁），ST段抬高具有確定意義，對(duì)壁為后壁。

⑤左主干病變比較特殊，相當(dāng)于前降支+回旋支的閉塞，臨床上病人的病情往往比較危重，表現(xiàn)為STEMI合并低血壓、休克、反復(fù)室性心律失常、房室阻滯或室內(nèi)阻滯。我們通過對(duì)十余家醫(yī)院的65例左主干病變引起STEMI病人的心電圖研究發(fā)現(xiàn)，心電圖的變化比較大，包括aVR導(dǎo)聯(lián)，即可出現(xiàn)ST段壓低，ST段抬高，也可以無明顯變化。

本壁心電圖前壁（尤其是ST V4和ST V5抬高比ST V2、ST V3導(dǎo)聯(lián)明顯），伴隨其他改變：①鄰壁為高側(cè)壁，尤其是ST Ⅰ↑> ST aVL↑；②鄰壁為后壁；③鄰壁為下壁，且ST Ⅱ↑>ST Ⅲ↑；④心房梗死；⑤aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，且ST aVR↑> ST V1↑。

STEMI心電圖快速定位的臨床意義

STEMI的心電圖的快速診斷具有重要意義。它不僅是對(duì)STEMI的單純?cè)\斷，同時(shí)也是快速明確診斷，提示盡早實(shí)施心肌的再灌注治療。

對(duì)于掌握心電圖快速定位的心血管介入醫(yī)師，可以針對(duì)初步判斷梗死相關(guān)血管，便于快速、針對(duì)性的介入治療。

心電圖的快速定位有助于對(duì)病人病情的判斷，對(duì)于梗死面積大高危的病人，除了進(jìn)行介入治療盡早開通血管以外，也要充分做好必要的搶救準(zhǔn)備，與家屬充分溝通病情。

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