整理者：志愿者

放射治療與手術、化療并列為腫瘤治療的三大核心手段。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計顯示，60%-70%的腫瘤患者在病程中需接受放射治療，然而我國接受放療的患者占比不足30%，放療的百萬人口覆蓋率及應用率遠低于西方國家。放射治療對于多數(shù)腫瘤患者而言仍較為陌生，部分患者因認知不足而拒絕接受該治療。7月23日，我們邀請到惠州市第三人民醫(yī)院放療科主任潘振宇教授，為我們開啟“顱腦與腦膜轉移的放射治療”系列直播，此次重點介紹了放療的基礎概念、原理、治療流程及技術設備的發(fā)展進步，旨在幫助公眾深化對現(xiàn)代放射治療的理解與認知，增強對腫瘤治療的信心。

以下為本場直播核心內容回顧。

一

放射治療概述及發(fā)展簡介

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，55%的惡性腫瘤可治愈，其中外科手術貢獻27%，放療貢獻22%，化療貢獻6%?；熢趩慰寺∑鹪茨[瘤中作用顯著，尤其是血液系統(tǒng)腫瘤及淋巴瘤；但實體腫瘤（如肺癌、膠質瘤等）具有高度異質性，基因突變特征復雜，常存在多突變甚至雙突變，單純藥物治療難以徹底攻克。放射治療與外科手術同屬治愈性治療手段，對于局部病灶（如鱗癌、宮頸癌、鼻咽癌等）的治愈率較高

放射治療有百余年歷史，僅次于手術。隨著技術進步，其照射精度及劑量覆蓋準確性不斷提升，療效與安全性持續(xù)改善?，F(xiàn)代放療已成為精準、高效且相對經(jīng)濟的腫瘤治療方法。以下從放療的概念、安全性提升機制、設備及技術等方面，對現(xiàn)代放療進行闡述。

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放射治療的定義

放射治療是通過射線消滅腫瘤的一種局部物理治療，對人的整體影響小。

與非根治性的化學治療不同，放射治療是局部、物理性的根治性治療，對人體整體影響較小。部分患者放療后出現(xiàn)血項異常，主要與照射部位、技術及方案相關，并非治療本身的固有缺陷，需避免對放射治療產(chǎn)生認知誤區(qū)。

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放射治療的作用原理

射線進入有機體后形成電離輻射，產(chǎn)生氧自由基。氧自由基可破壞腫瘤細胞DNA雙螺旋結構，進而發(fā)揮殺傷腫瘤的作用。

射線在損傷腫瘤細胞DNA的同時，也可能對正常組織造成一定損傷。例如鼻咽癌放療中，照射黏膜組織易引發(fā)口腔潰瘍、咽痛；頭部照射時因損傷毛囊導致脫發(fā)；腸道照射可能誘發(fā)腹瀉。但人體多數(shù)正常組織（如肌肉）穩(wěn)定性強，成年后基本無分裂活動，受射線影響較??；而口腔黏膜、腸道黏膜等需不斷更新修復的組織及頭皮毛囊，因增殖能力較強（與腫瘤細胞類似），更易受放療影響。這一特性構成了放射治療雖會損傷正常組織，但仍能被人類用于腫瘤治療百余年的底層邏輯。

此外，只要照射劑量足夠，理論上可殺滅所有腫瘤。如同射頻消融通過局部加熱使蛋白質凝固、毀損腫瘤，射線達到足夠劑量時，可通過破壞DNA及其他附帶結構，實現(xiàn)病灶的徹底毀損。

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放射治療的基本原則

盡管足夠劑量的照射可殺滅腫瘤，但臨床中仍存在腫瘤控制不佳的情況，其核心原因在于放療需遵循基本原則：在保證重要危及器官（晶體、視神經(jīng)、腦干、脊髓等）不受嚴重或不可逆損傷的前提下，給予腫瘤足夠照射劑量，以最大限度控制腫瘤。重要危及器官的可耐受劑量是臨床限制放療劑量的重要前提。

臨床實踐表明，高能射線達到一定劑量后可有效控制腫瘤：通常40Gy為姑息劑量，50-60Gy為控制劑量，60-70Gy為根治性劑量（如鼻咽癌給予66-70Gy即可實現(xiàn)根治）。但腫瘤控制存在概率差異，部分患者因敏感性不同可能出現(xiàn)復發(fā)。

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放射治療的類型

放射治療的臨床目的主要分為以下三類：

1. 預防性放療（輔助放療）：適用于術后存在殘留風險的患者（如局部晚期腫瘤、淋巴結轉移腫瘤，或T分期、N分期腫瘤切除不徹底者）。其目的在于清除術后殘留病灶，以實現(xiàn)腫瘤的徹底治愈。
2. 根治性放療（損毀放療）：針對未行手術的局限性腫瘤病灶（包括淋巴引流區(qū)病灶），通過給予高劑量放療實現(xiàn)腫瘤的毀損或根治性清除。
3. 姑息性放療（減癥放療）：用于難以徹底治愈的腫瘤患者，旨在通過局部放療減輕癥狀、延長生存期。常見應用場景包括腦轉移、骨轉移、上腔靜脈壓迫綜合征、脊髓壓迫綜合征等，可緩解致命性轉移灶或嚴重影響生存質量及安全性的病灶。

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中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療的適應癥

中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療主要應用于以下四種情況：

1. 腦轉移瘤的放療。
2. 硬膜轉移病灶：硬膜轉移臨床少見，乳腺癌患者中相對多見，肺癌等其他腫瘤亦有病例報道，因硬膜轉移呈局灶性，適合放療。
3. 腦轉移瘤術后：術后必須放療，否則復發(fā)概率極高。
4. 腦膜轉移：適用于鞘內化療及靶向治療無效，或合并腦轉移的患者。

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放射治療的基本流程

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適應癥與可行性評估

醫(yī)師評估患者病情是否需要放療，是最關鍵且重要的方向性判斷。例如，初診腦膜轉移且存在對應基因突變的患者，可先采用三代TKI靶向藥加量治療，無需初始放療；腦轉移術后腦干旁存在殘留病灶者，則要放療。確認需放療后，進入后續(xù)流程。

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體位固定

通過頭罩、體模等固定患者體位，確保每次治療姿勢、角度及位置完全一致，以保證治療精度，此環(huán)節(jié)至關重要。

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圖像掃描

體位固定后需進行圖像掃描（即CT定位），部分情況需結合磁共振定位。CT定位的目的包括采集患者圖像及空間信息，建立與治療坐標相融合的空間坐標，為精準治療提供指導。

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靶區(qū)勾畫

醫(yī)師結合影像確定“腫瘤靶區(qū)”及“需保護的正常組織（如腦干、視神經(jīng)）”，此環(huán)節(jié)依賴醫(yī)師的專業(yè)經(jīng)驗。

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計劃設計與劑量驗證

物理師根據(jù)醫(yī)師要求及患者情況制定處方劑量，明確各部位照射劑量，通過計算機計算指導放療設備運行。計劃完成后，由醫(yī)師評估劑量分布合理性、重要器官風險及患者個體注意事項，確認通過后，物理師在加速器上用模體進行劑量驗證，確保安全。

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治療實施

當實際劑量與計算機模擬驗證一致后，治療技師通過影像引導確認位置后實施照射，全程無創(chuàng)。

現(xiàn)代放療是復雜系統(tǒng)，涉及多學科人員及設備，各環(huán)節(jié)均至關重要

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現(xiàn)代精準放射治療的主要技術問題

1

科學合理的治療方案與劑量方案制定

重要程度★★★★★

取決于醫(yī)師水平，包括是否放療、放療時機及劑量方案的確定。

2

精確確定腫瘤病灶范圍

重要程度★★★★

除醫(yī)師規(guī)劃水平外，影像設備及放療軟件系統(tǒng)亦發(fā)揮關鍵作用。優(yōu)質影像設備可清晰成像，多模態(tài)影像融合系統(tǒng)能綜合多源圖像，精準定位病灶范圍，這是放療的前提。

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精準照射

重要程度★★★★

設備的選擇是臨床中備受患者關注的問題。放療設備包括加速器及輔助設備（如體位固定系統(tǒng)、影像引導系統(tǒng)、光學追蹤系統(tǒng)、呼吸門控等），精準照射的重點在于體位固定與影像引導。

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放射劑量分布的設計與優(yōu)化

重要程度★★★

劑量分布取決于計劃系統(tǒng)軟件先進性、放療設備性能及物理師水平。物理師需通過計劃軟件優(yōu)化劑量分布，使劑量更聚焦于腫瘤，同時更好保護周圍正常組織。

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治療精準實施

重要程度★★★

作為放療流程的最后環(huán)節(jié)，需保證每次治療體位一致、照射精準，這取決于體位固定系統(tǒng)、監(jiān)測與質控流程管理及技師擺位的嚴謹性。

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顱腦（中樞）腫瘤放射治療的特點與難點

對設備要求較低：顱腦為剛性結構，器官活動極小，病灶易于定位。不同于胸腹部腫瘤受呼吸影響，或盆腔腫瘤受直腸、膀胱內容物影響，頭部放療無需光學追蹤、呼吸門控等體表追蹤技術，重點在于精準定位及靶區(qū)勾畫。

對醫(yī)師要求較高：神經(jīng)系統(tǒng)存在較多重要危及器官，神經(jīng)功能分區(qū)定位及影像表現(xiàn)均較復雜，且不同區(qū)域耐受劑量不同，因此要求醫(yī)師具備神經(jīng)科基礎，而神經(jīng)腫瘤放射治療亞專業(yè)醫(yī)師相對稀缺。

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放射治療的實施模式、技術及設備類型

放療的實施模式歷經(jīng)傳統(tǒng)普放（大放）、立體定向放療，全身及顱腦放療主要以普放為起點。90年代后逐步發(fā)展為三維適型、三維調強、容積調強放療、影像引導放療等。

放療設備的發(fā)展歷程如下：最初為淺層X線機，早期為鈷60機（釋放γ線），隨后出現(xiàn)伽馬刀（γ線）及直線加速器（釋放電子線、X線）。TOMO刀、射波刀、速光刀等均屬加速器，其本質均釋放X線和電子線，僅輔助功能及實現(xiàn)方式存在差異。進一步發(fā)展出現(xiàn)質子加速器（質子）及重離子加速器（碳離子）。

需以審慎態(tài)度看待最新設備，因其臨床經(jīng)驗有限。目前應用廣泛的放療設備更為成熟，經(jīng)過數(shù)十年經(jīng)驗積累，對組織耐受劑量及腫瘤控制劑量的認知更為充分（類似臨床研究的積累過程）。例如質子治療歷經(jīng)二十年，其認知與經(jīng)驗才逐步深化。

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不同射線的區(qū)別及優(yōu)劣

γ射線和X射線均為兆伏（MV）級高能射線，治療時無差異，進入人體后快速達到能量釋放高峰，隨后劑量逐漸跌落，存在拖尾現(xiàn)象。

電子線的特點為高劑量進入后快速跌落，適用于淺表腫瘤（如皮膚癌），目前應用較少，臨床多采用X線和γ線。

質子和重離子的優(yōu)勢在于其布拉格（Bragg）峰射線，進入人體后在特定深度集中釋放能量，隨后快速跌落。例如，腫瘤位于距皮膚5公分處時，可通過調整射線能量使Bragg峰在該深度釋放，之后劑量陡峭跌落，療效顯著；而X線和γ線劑量呈緩慢跌落，會照射到腫瘤后方組織

二

放療技術與設備發(fā)展史

1911年，居里夫人發(fā)現(xiàn)鐳元素并將其用于皮膚癌治療，開啟人類腫瘤放射治療史。X線廣泛應用于腫瘤治療始于五六十年代（西方國家更早）。

淺層X線機射線能級低，僅為千伏（KV）級，穿透力較弱，故無法治療深部腫瘤，僅適用于皮膚癌、乳腺癌等表淺腫瘤。其雖有一定穿透能力，但深度有限（數(shù)公分內即快速跌落），劑量不足，但其在手術及化療條件有限的年代，對部分患者（如局部腫塊、破潰的炎性乳癌等）仍有一定療效，是最早的放療模式。

六十年代出現(xiàn)普放機（大放機），國內部分單位直至2000年初仍在使用，許多人對放療的認知仍停留于此設備。其機頭內裝有鈷源，釋放兆伏級γ射線，患者躺于下方接受照射。早期僅能垂直照射，后期經(jīng)升級，設備可多方位旋轉，用于治療頭頸癌（鼻咽癌、喉癌等）、乳腺癌、盆腔腫瘤（直腸癌、宮頸癌等）。

2000年后，北京部分大型醫(yī)院開始應用三維治療技術及直線加速器。高能直線加速器通過加速電子撞擊靶材，激發(fā)出高能X線（將電子線轉化為X線），穿透力強，可有效治療腫瘤。

二維治療時代（60年代至2000年代）存在照射不準確、副反應較大的問題。例如照射鼻咽腫瘤時易累及腮腺，照射宮頸癌時易影響直腸，照射直腸時易波及宮頸、膀胱，導致患者出現(xiàn)嚴重口腔潰瘍、膀胱炎、直腸炎等副反應。

現(xiàn)代放療因融入計算機技術，可精確計算射線分布、各器官受照劑量及覆蓋范圍，通過CT采集電子密度，結合射線穿透特性測量實際射線量，有效改善上述問題。以膠質瘤為例，傳統(tǒng)放療即使90%劑量覆蓋腫瘤，照射區(qū)內正常腦組織仍受高劑量影響，劑量分布差且副反應大；2000年后的三維時代，通過多照射野夾角照射，可實現(xiàn)腫瘤的完全覆蓋，借助加速器機頭的多葉光柵（MLC），使射線劑量更精準投射至腫瘤區(qū)域，并在三維空間內靈活調整照射角度，避開眼睛、視神經(jīng)、腦干等。

三維適型治療相較二維時代的垂直水平照射有巨大進步，但仍不完美，隨后出現(xiàn)三維適型調強（調強放療），成為現(xiàn)代放療的重要里程碑，目前多數(shù)放療技術均圍繞其發(fā)展。

調強即劑量分布的優(yōu)化，通過從七八個角度照射腫瘤，結合計算機運算，在腫瘤區(qū)域給予高劑量，同時避開危及器官。例如設定目標區(qū)域劑量為60Gy，相鄰腦干區(qū)域限制在50Gy，晶體限制在40Gy……將劑量限制參數(shù)輸入電腦后，由計算機運算確定照射方式及多葉光柵（MLC）運動軌跡，以實現(xiàn)預期劑量分布并避開危及器官，故現(xiàn)代調強放療亦稱為計算機逆向優(yōu)化或逆向計算治療模式。

調強放療后的新時代發(fā)展出旋轉（容積）調強放療，其優(yōu)勢在于更強的計算機優(yōu)化能力、更智能的加速器設備、更快的治療速度、更優(yōu)的劑量分布、更好的療效及更小的副損傷，適用于形狀復雜的照射區(qū)及多病灶照射。

2010年后，現(xiàn)代放療進入四維治療時代，在三維空間及劑量分布基礎上加入時間維度，通過影像引導實時追蹤放療，根據(jù)患者體位及腫瘤變化調整治療位置準確性。射波刀及全影像引導放療設備是四維治療設備的代表。

質子治療雖于90年代出現(xiàn)，但早期臨床經(jīng)驗有限，目前其成熟度及認可度均逐步提升。

主講嘉賓介紹

潘振宇教授

惠州市第三人民醫(yī)院

放療科主任

學科帶頭人

• 醫(yī)學博士，碩士研究生導師、博士后合作導師、國家公派美國斯坦福大學訪問學者
• 全國衛(wèi)生人才評價專家、中國醫(yī)師協(xié)會放射腫瘤治療醫(yī)師分會中樞神經(jīng)腫瘤放療學組委員、惠州市抗癌協(xié)會副會長、惠州市醫(yī)師協(xié)會放療分會副主任委員等
• 學術成果：
• 第一作者/責任作者發(fā)表SCI文章及中華文章30余篇
• 多項研究成果被北美神經(jīng)腫瘤/美國臨床腫瘤學會（SNO/ASCO），歐洲神經(jīng)腫瘤學會/歐洲腫瘤學會（EANO/ESMO）等國際權威腫瘤專家共識及診療指南，以及中國臨床腫瘤學會（CSCO）診療指南采納
• 《中華腫瘤雜志》、《中華放射腫瘤雜志》審稿專家
• 多個SCI雜志審稿人/編委

潘振宇教授門診信息：

1.線下門診：

潘教授團隊每周開設兩次?？崎T診，主要收治①診斷未明確的疑似腦膜轉移患者；②少見類型腦膜轉移（如胃癌、宮頸癌等非肺癌、非乳腺癌來源）；③需入組臨床研究的肺/乳腺癌患者（鞘內化療藥物免費）。

2.線上問診：

通過「京東醫(yī)生」APP預約每周二、周四下午視頻問診，支持提前上傳影像資料（如MRI、CT）及檢驗報告，適合外地患者初步評估。