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罕見、復雜的產科病例，是這一代產科人必須解決的課題。

撰文 |燕小六

責編丨汪 航

西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院）主任醫(yī)師蔡穎從業(yè)20多年，從未接診過雙子宮同時自然妊娠的產婦。

“那是教科書里的罕見情況，幾率堪比買彩票中特等獎?！辈谭f說。直到今年7月中旬，她 作為通訊作者，在《中華圍產醫(yī)學雜志》發(fā)文，介紹1例雙子宮自然妊娠、足月分娩1男1女的病例。

蔡穎檢索發(fā)現(xiàn)，迄今國內外只有幾例與之類似的報道 。 “復盤這個病例，我們發(fā)現(xiàn)雙子宮妊娠未必比傳統(tǒng)雙胞胎更難。關鍵還是制定合理的孕期管理和分娩策略。”

雙子宮同時自然妊娠的兩個孩子順利娩出。/圖源：受訪者

剛懷孕，就“高?！?/strong>

2 024 年1月，3 0 歲的孕媽媽小李（化名）來到 西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院） 做產檢。她稱自己情況特殊， 是沖著 蔡穎 醫(yī)生來的 。

小李此前有過1次失敗的孕產經歷，孕 27周 時 不明原因 胎死宮內。彼時的 宮腔鏡檢查 提示，她有 雙子宮雙宮頸、陰道縱隔 雙側單角子宮等解剖結構異常。

蔡穎告訴“醫(yī)學界”，這屬于生殖道先天性畸形，在門診 偶 有遇到，發(fā)生率約為 0.01%-0.3% 。相當于小李有兩個 獨立 子宮， 每個 子宮 都有自己的門 （宮頸）。其 陰道 被 一 堵 墻 隔成 左右兩條 狹窄 通道 ， 分別通向 兩扇門 。

這種復雜的生理結構往往伴隨發(fā)育不良，會增加受孕難度，妊娠風險也高于普通產婦。文獻顯示，雙子宮孕婦更易反復流產、早產 等， 產后大出血、子宮破裂等風險也大幅增加。

對小李來說，難題不僅于此。免疫檢查顯示，她合并有抗磷脂綜合征（ APS ） ， 已 屬“ 高危妊娠 ” ， 嚴重影響孕產婦、胎兒安全。極少數(shù)情況下， APS 可能導致患者短時間內多部位血栓形成，造成多臟器功能衰竭 。

“接診第一時間，我們就開始查資料，試圖回答一系列問題。比如相較于傳統(tǒng)雙胞胎，雙子宮的孕期管理有哪些特殊性？出現(xiàn)妊娠合并癥的幾率多大，誘發(fā)因素是什么？早產怎么辦？能不能順產？如果剖宮產，孕幾周最合適……”蔡穎回憶。

看完 大量 相關文獻后，蔡穎發(fā)現(xiàn)有 價值的 內容不多，和小李情況類似 且能 自然受孕到足月的案例太少了 。 思慮再三，她和團隊決定回歸孕產管理的基礎兼核心：控制體重，保障營養(yǎng)膳食。

研究顯示，妊娠期出生缺陷、死胎死產等都和媽媽孕期體重增長過多有關 ， 而 蔡穎的專業(yè)特長就是孕期體重、并發(fā)癥管理。最近七八年來，她 和 團隊利用互聯(lián)網等社交工具，幫助過上千名大體重的孕媽媽。

小李表示，自己 也是 在社交媒體看完很多本地孕媽媽的推薦，才決定找蔡穎。蔡穎團隊為 其 制定了嚴密方案：孕期予以免疫治療、皮下注射肝素等輔助治療控制APS；通過合理營養(yǎng)、運動飲食控制，嚴密監(jiān)測體重。

小李身高1米 64 ，孕前 57公斤 ，體重標準。孕 37 周+ 1 天時，其體重共增加1 4公斤。 這低于美國醫(yī)學研究所建議的孕前體重正常女性雙胎妊娠可增重 17-25kg 的范疇。

小李孕 5周+6 天的 超聲檢查聲像圖 ， 左右側子宮腔內各見一孕囊，均可見卵黃囊（箭頭）、胚芽及心管搏動 。/圖源：受訪者

順產還是剖腹產？

蔡穎告訴“醫(yī)學界”，小李的孕期總體平穩(wěn) 。 孕 26周時， 她 曾 不慎跌倒，出現(xiàn)陰道流血伴下腹部疼痛，因先兆流產住院， 經綜合 保胎治療 后 出院。

“除此之外，她的狀態(tài)很好，孕晚期都健步如飛，沒有高血壓、糖尿病等妊娠并發(fā)癥?！辈谭f回憶 。

生產前，雙子宮同時妊娠分娩方式的選擇成為關鍵問題之一。 前期產檢中，她們 甚至 暢想過順產的可能性。

“雙子宮同時妊娠不是順產的絕對禁忌證。國內外經驗顯示，排除產道梗阻、胎位異常、胎兒窘迫等，雙子宮產婦可以嘗試自然分娩。但從文獻看，成功案例寥寥無幾 ，大部分 人都 剖 了 。 ”蔡穎 說。

對小李而言，早前B超顯示，其兩個子宮都存在發(fā)育畸形、呈單角子宮。此類子宮的宮腔容積小，易導致胎位異常，如臀位或橫位，會增加順產難度和風險。

而且， 雙側子宮 有獨立的分娩功能、 收縮不同步， 可能導致 延遲分娩 、拉長生產時間。這會 增加胎兒窘迫 、 產后出血幾率 。

更重要的是，小李的 胎兒 呈一頭一臀兩個胎位?！叭绻且槷a，臀位的胎兒很可能卡在產道內、導致難產 。 ”蔡穎說，文獻提示，針對雙子宮同時妊娠者，雙胎均為頭位且無相關風險因素，才考慮自然分娩。而且，大多成功于未足月早產。

與小李及家屬充分溝通后，孕 37周+1 天，小李被推進手術室， 行計劃性剖宮產。 考慮到女性的愛美之心，蔡穎及團隊選擇常規(guī)下腹部美容橫切口，且在 雙側 子宮 下段 都做了一個 橫切口 。

經臀位娩出左側子宮的 男嬰后， 蔡穎沒有處理附屬胎盤，而是招呼助手上臺，按壓相應側子宮底部，促進收縮、減少出血量 ， 并 抓緊時間 繼續(xù)手術 。這能減少后娩出胎兒的麻醉藥物吸收量、降低失血風險等。

右側子宮的女嬰經 頭位娩出 后，手術團隊注射 縮宮素 、 促進子宮收縮，雙側胎盤自然完整娩出 ，但 收縮差 、 出血多 。經過 按摩 處理、注射藥物等 ，出血 停止，團隊開始縫合、 關腹。

術后顯示，小李累計出血 1300ml， 比 預想中的 好。“雙子宮同時妊娠，得做兩個切口，再加上肌層走行異常，單角子宮收縮差，出血風險會增加?！辈谭f稱，曾在雙側單角子宮的動物身上，做過剖宮產，因而有些經驗、知道如何應對突發(fā)。

最終，小李 誕下 6.52斤 重的男嬰和 4.8斤 重的女嬰 。剖宮產后第 4天， 小李 出院 ， 目前，3人 狀況 良好。

蔡穎近照。/圖源：受訪者

一位非頂尖醫(yī)生的思考

“如果我們沒有成熟的 個體化 孕期管理策略，很可能接不了這名產婦 。 ”蔡穎感慨，經此一例，她 發(fā)現(xiàn) 控制體重等孕期管理底層思路，對所有孕產婦都適用。

蔡穎坦言，自己和團隊的手術并不是“頂尖”，但強在管得好妊娠并發(fā)癥，孕產婦 體重增長率 、 產后出血率 、 胎兒窒息率低 ，順產率 高 。這有賴于她對醫(yī)學是“真愛”，愿意琢磨、提升醫(yī)療質量。

學醫(yī)是蔡穎的夢。1 993 年，她參加高考， 第一志愿報的就是 西安醫(yī)科大學（現(xiàn)西安交通大學醫(yī)學部）。此后，她自考“注冊營養(yǎng)師”“健康管理師”等證書，參加全科醫(yī)師培訓，把飲食管理、運動指導等融入日常診療，監(jiān)督孕產婦們的一日三餐。

小李一事 被報道后，蘭州等地的雙子宮 女性 也慕名 來到西安，找蔡穎咨詢或產檢 。 這激起蔡穎的一股沖動，“或許積累到一定患者量后，能做一些發(fā)明專利?！?/p>

她發(fā)現(xiàn)，給雙子宮同時妊娠的女性做剖宮產，缺少一把“趁手”的止血鉗。現(xiàn)有止血器械太長，如果考慮用它夾閉第一個切開的子宮止血，就不能同時進行第二個胎兒的娩出。

除了小李這樣的雙子宮雙宮頸，蔡穎還遇到過很多罕見、復雜的產科病例。尤其是在如今晚婚晚育的大背景下，高齡高危產婦日益增加。

她認為，這是這一代產科人必須要解決的課題 ， “我們要把難處變成易處。回歸到臨床，就是把工作做到實處?！?/p>

參考文獻：

1 . 蘭曉卉 , 等. 雙子宮同時妊娠并成功分娩1例. 中華圍產醫(yī)學雜志 . 2025,28(6):520-522. DOI:10.37690/cma.j.cn113903-20241112-00753.

2 .中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會. 產科抗磷脂綜合征診斷與處理專家共識. 中華圍產醫(yī)學雜志. 2020,23(8):517-522. DOI:10.3760/cma.j.cn113903-20200402-00299

3. 吳偉珍 , 等. 孕婦孕期體重控制的研究進展. 中華婦幼臨床醫(yī)學雜志. 2017,13(3):369-372. DOI:10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2017.03.023.

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來源：醫(yī)學界

責任編輯：葉子

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