每年9月開始，秋季腹瀉迎來高發(fā)季，輪狀病毒感染、諾如病毒感染、細菌性痢疾……各地醫(yī)院急診科接收腹瀉患者的數(shù)量也日益上升。今日，沈陽師范大學(xué)2087名學(xué)生因諾如病毒引發(fā)集體胃腸炎事件引發(fā)廣泛關(guān)注。

面對門診激增的腹瀉患者，醫(yī)生需快速解決三大難題：

①鑒別診斷：病毒性（自限性）vs 細菌性（需抗菌）？

②脫水評估：輕癥補液vs重癥靜脈輸液？

③用藥選擇：止瀉藥物如何選擇？

病毒性腹瀉 vs 細菌性腹瀉

病毒性腹瀉和細菌性腹瀉在病情特點上有一定的差別，詳情見表1、2。

表1 病毒性腹瀉特點

表2 細菌性腹瀉特點

輕癥補液 vs 重癥靜脈輸液

一、口服補液鹽（Ⅲ）

腹瀉會使體內(nèi)水分大量流失，因此及時補液十分重要。目前，相關(guān)指南推薦首選口服補液鹽（Ⅲ），首日口服補液鹽（Ⅲ）服用量一般為累積排出量的1.5~2倍，應(yīng)間斷、少量、多次，于4~6 h內(nèi)服完。然后再補充繼續(xù)排出量，根據(jù)大便量和脫水程度調(diào)整用藥劑量。

二、靜脈補液相關(guān)藥物

若在腹瀉的同時伴有持續(xù)嘔吐，導(dǎo)致無法使用口服補液鹽（Ⅲ），則可考慮先靜脈補液。當(dāng)嘔吐停止后，即可開始口服補液治療。

此外，高熱等全身癥狀嚴重，尤其是伴意識障礙；嚴重脫水、低血容量休克、循環(huán)衰竭伴嚴重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡的患者可進行靜脈補液。

補液原則：先快后慢、先鹽后糖、先晶體（糖鹽混合體）后膠體、見尿補鉀。補液完成及脫水糾正后，如嘔吐停止但仍有腹瀉，可在靜脈補液后數(shù)小時改為口服補液。

用藥選擇

一、腸道動力抑制劑

1.洛哌丁胺

（1）作用機制：洛哌丁胺為人工合成的阿片類藥物，作用于腸道平滑肌阿片受體，延緩腸道傳輸；并有輕度抑制分泌的特點，從而顯著降低排便頻率、增加糞便硬度。

（2）用法用量：成人起始量為4~8 mg/d，分次給藥，最大劑量為16 mg/d；6歲以上兒童用量為2~4 mg/d，分次服用。

（3）注意事項：禁用于2歲以下兒童。用于腹瀉時，僅為對癥治療。使用后可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、便秘、乏力、頭暈等。

2.地芬諾酯

（1）作用機制：地芬諾酯為合成的哌替啶衍生物，對腸道的作用類似于嗎啡，減弱腸蠕動；通水增加腸道的節(jié)段性收縮，利于水分吸收。阿托品可減少患者對地芬諾酯的依賴性，同時可緩解腹部痙攣性疼痛，特別適用于腹部絞痛者。

（2）用法用量：以地芬諾酯劑量計算，成人起始為劑量5~10 mg，以后劑量減為2.5~5 mg/次，3~4次/d。

（3）注意事項：禁用于2歲以下兒童。若用藥劑量為20 mg/d，連用10 d癥狀仍未改善，則停止用藥。不良反應(yīng)少見，偶見口干、惡心、嘔吐、頭痛等。

二、抑制分泌藥物

常用藥物為消旋卡多曲。

1.作用機制

消旋卡多曲為外周腦啡肽酶抑制劑，可延長消化道內(nèi)源性腦啡肽的生理活性；對胃腸道蠕動和腸道基礎(chǔ)分泌無明顯影響，減少水和電解質(zhì)的過度分泌。

2.用法用量

成人為100 mg/次，3次/d；兒童每次為1.5 mg/kg，3次/d，每日總劑量不超過6 mg/kg，連續(xù)服用≤7 d。

3.注意事項

療效與洛哌丁胺相仿，可能引起嗜睡、皮疹和便秘；肝腎功能不全者慎用。

三、吸附收斂劑

1.蒙脫石散

（1）作用機制：具有層紋狀結(jié)構(gòu)及非均勻性電荷分布，對消化道內(nèi)的病毒、致病菌及其產(chǎn)生的毒素有固定、抑制作用，對消化道黏膜有覆蓋能力，并通過與黏液糖蛋白相互結(jié)合，修復(fù)、提高黏膜屏障對攻擊因子的防御功能，可降低結(jié)腸的過度敏感，恢復(fù)胃腸道上皮組織的吸收和分泌功能，從而減短病程、減少排便量。

（2）用法用量：成人為3 g/次；2歲以上兒童為2~3 g/次；1~2歲兒童為1~2 g/次；＜1歲嬰兒為1 g/次，用藥頻次均為3次/d。

（3）注意事項：蒙脫石散不被胃腸道吸收，不進入血液循環(huán)，其連同所固定的攻擊因子隨著消化道自身的蠕動而排出體外。

2.藥用炭片

（1）作用機制：具有巨大的表面積，能有效從胃腸道中吸附有毒物質(zhì)，使其從腸道中排出體外。

（2）用法用量：成人為0.9~3 g/次，3次/d。

（3）注意事項：服藥后可能出現(xiàn)便秘；可吸附并減弱其他藥物的作用，影響消化酶活性。

四、微生態(tài)制劑

1.作用機制

微生態(tài)制劑的作用機制均為補充腸道生理菌群或通過改變腸道的酸堿度來促進有益的酸性菌生長、增加菌群的多樣性、減少致病性菌群的過度生長，從而恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡；改善腸道中碳水化合物和膽汁酸代謝，增強腸黏膜屏障功能，調(diào)節(jié)腸道免疫功能，并有降低內(nèi)臟高敏感性的作用。

2.用法用量

（1）布拉氏酵母菌散：250~500 mg/次，1~2次/d。

（2）地衣芽孢桿菌活菌顆粒/膠囊：成人為0.5 g/次，3次/d，首劑加倍；兒童為0.25 g/次，3次/d，首劑加倍。

（3）酪酸梭菌活菌散/膠囊：成人為3粒/次，2次/d；兒童為1袋/次，2~3次/d。

（4）雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片：6歲以上兒童及成人為4片/次；1~5歲兒童為2片/次，1歲以下兒童為1片/次，用藥頻次均為3次/d。

（5）復(fù)合乳酸菌腸溶膠囊：成人1~2粒/次，3次/d。

3.注意事項

微生態(tài)制劑不宜與抗菌藥物同時服用，必要時需間隔2~3 h服用；溶解時水溫不宜高于40℃。此類藥物有多種不同規(guī)格和配方，其用法用量和使用注意事項請參閱各自的藥品說明書。

五、抗感染藥物

急性腹瀉常見病因為病原體引起的急性感染，需根據(jù)糞便標(biāo)本分離出的病原體及藥敏試驗結(jié)果、患者對經(jīng)驗性治療的反應(yīng)，酌情調(diào)整用藥（表3）。除非特殊說明，抗菌藥物的療程通常為3~5 d。

表3 感染性腹瀉常用抗感染藥物