從白露節(jié)氣開始，各地陸續(xù)開始進(jìn)入到秋天，天氣也開始逐漸變涼了，這時(shí)候大家首要注意的就是心臟問題。以前天氣變冷以后，通常都是家里的老人要注意身體，但現(xiàn)在，很多年輕人也開始逐漸有心臟方面的問題。而且，心臟的問題很復(fù)雜，瘀血、外邪、陽(yáng)虛，還有我們最近一直在說的痰氣互結(jié)都會(huì)導(dǎo)致心臟出現(xiàn)問題。

痰濕與氣滯這兩個(gè)“壞家伙”我們上一篇介紹過，沒看過或忘記了也沒關(guān)系，它們是人體的病理狀態(tài)，可以互相糾結(jié)、纏繞，阻塞在人體的各個(gè)部位，如果在胸腹之間，那么悶、痛、脹、滿等一系列感覺就紛紛出現(xiàn)了。而面對(duì)這種困境，我們也并非束手無策，那就是枳實(shí)薤白桂枝湯。

枳實(shí)薤白桂枝湯出自《金匱要略》，由枳實(shí)、厚樸、薤白、桂枝、瓜蔞組成，共治胸陽(yáng)不振、痰氣互結(jié)所致的胸痹。其病勢(shì)由胸部延伸至胃脘兩脅，證候偏實(shí)者尤宜，可解氣機(jī)阻滯或陰寒凝結(jié)所致胸胃合病，癥見胸滿而痛、喘息咳唾、脅下逆搶心等。

要理解一張方子，首先要明白它為何而立。枳實(shí)薤白桂枝湯主要是用來針對(duì)胸痹的，那什么是胸痹？

胸痹是指以胸部悶痛、甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主要表現(xiàn)的一種疾病，輕者感覺胸悶，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。其實(shí)大家可以發(fā)現(xiàn)，枳實(shí)薤白桂枝湯證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的心絞痛、心肌梗死關(guān)系密切。

梅核氣指因情志不遂，肝氣瘀滯，痰氣互結(jié)，停聚于咽所致，以咽中似有梅核阻塞、咯之不出、咽之不下、時(shí)發(fā)時(shí)止為主要表現(xiàn)的疾病。那么，痰氣互結(jié)的胸痹原理是否也是一樣呢？是也不是。

怎么個(gè)“是也不是”呢？國(guó)醫(yī)大師、北京中醫(yī)藥大學(xué)主任醫(yī)師、教授王綿之老先生提到：“正是由于胸中陽(yáng)氣虛，而又是痰濁堵塞了，所以氣不通?！笔裁匆馑寄兀科鋵?shí)就是說，枳實(shí)薤白桂枝湯中的痰是由于陽(yáng)氣不足液聚而成的，但是反過來它又阻塞陽(yáng)氣，是這么個(gè)意思。用所以要用溫陽(yáng)行氣的辦法來除痰，但與此同時(shí)還要除已成之痰，枳實(shí)薤白桂枝湯就是從這兩個(gè)方面來應(yīng)對(duì)的。所以歸根結(jié)底，枳實(shí)薤白桂枝湯證是陽(yáng)氣虛，理解了這一點(diǎn)，我們才能更好地明白方中每一味藥的用意所在。

桂枝辛溫，歸肺心膀胱經(jīng)，能發(fā)汗解表、溫通經(jīng)脈、溫助陽(yáng)氣，而此方證中陽(yáng)氣不足，虛寒之氣上逆，所以用桂枝來溫通陽(yáng)氣；另一方面用枳實(shí)，其味苦辛酸性微寒，歸脾胃經(jīng)，能破氣消積、化痰散痞，主要是用來下氣的；厚樸味苦辛性溫，歸脾胃肺大腸經(jīng)，能燥濕消痰、下氣除滿。

這個(gè)方子里更主要的是瓜蔞配薤白，瓜蔞本身是甘寒的，它的特點(diǎn)在于祛痰、散結(jié)、潤(rùn)燥，本來是用于熱痰的一個(gè)好藥，但枳實(shí)薤白桂枝湯證并不是熱痰，所以是用它來開胸中之痰積的。薤白味辛苦性溫，歸心肺胃大腸經(jīng)，能通陽(yáng)散結(jié)、行氣導(dǎo)滯，它用在這里有助于開竅除痰，主要是用來宣通陽(yáng)氣的。另外，薤白合瓜蔞可以豁痰，什么叫豁痰？就是通過這兩個(gè)藥使祛痰力量更強(qiáng)使痰頓然通利而出咯吐出來。

那么這個(gè)方子怎么用呢？什么情況是比較適合的呢？那這就得看看原文了：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之?！?/strong>

咱們一點(diǎn)點(diǎn)來看，首先什么是“痞”？就是心中感覺有痞結(jié)，痞就是不通，而感覺有痞結(jié)，且同時(shí)感覺氣憋得慌、氣塞，近似于心臟性的氣短。也就是心臟感覺有所結(jié)滯，而氣有所不通、堵塞，有痞結(jié)、氣塞的感覺，所以叫“心中痞”；那么“氣結(jié)在胸”呢？就是在整個(gè)胸都有氣結(jié)的感覺，就是胸悶憋氣，所以同時(shí)也“胸滿”；“脅下逆搶心”又是什么呢？這是用枳實(shí)薤白桂枝湯的一個(gè)主要癥候，感覺有氣從脅下往上沖。其實(shí)前面幾個(gè)癥狀也都是由這個(gè)“脅下逆搶心”來的，從脅下往上沖的氣非常兇，所以才有上面的“心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿”的這些結(jié)果。

總結(jié)一下辨證要點(diǎn)，枳實(shí)薤白桂枝湯的目標(biāo)非常明確，是針對(duì)胸陽(yáng)不振、痰氣互結(jié)的問題，其典型表現(xiàn)可以概括為幾個(gè)方面：心胸滿悶、胃痞氣結(jié)以及大便不暢；在舌苔方面，這種證一定有膩苔，而且舌苔要是潤(rùn)的，這正是有痰存在的根據(jù)。

可能有人會(huì)好奇最后一句，為什么人參湯也主之？這是因?yàn)槿藚抢碇袦膩淼?，如果有胃的癥狀，比如胃中虛寒、嘔吐等等，也就是上焦虛，也會(huì)出現(xiàn)上面的癥狀，所以人參湯也主之。

現(xiàn)在，咱們來看一個(gè)名老中醫(yī)田春禮老先生的醫(yī)案，出自《田春禮臨床經(jīng)驗(yàn)集》：患者，男，60歲?；颊咝貝?、胸痛、氣短，總感覺有一股氣從左脅下向左乳內(nèi)側(cè)牽拉，似鐵鉤鉤心的感覺，每次發(fā)作有瀕死感，心悸，失眠，汗出，乏力。舌淡苔白膩，脈弦而滑。證屬胸痹，方用枳實(shí)薤白桂枝湯。方藥：枳實(shí)15g、薤白15g、厚樸15g、桂枝10g、全瓜蔞30g，三劑，早、晚空腹服。服第一劑后約40分鐘，患者腸鳴腹瀉，便下黃溏很多，且所便之物燒灼肛門，便后極度乏力。服第三劑第二煎后又便下黃溏，突然胸悶、氣短消失，更為可喜的是每日二三次的鐵鉤鉤心之感消失，但乏力較前加重。對(duì)于乏力一癥用人參湯補(bǔ)中助陽(yáng)。方藥：人參10g、甘草10g、干姜10g、白術(shù)30g，三劑，早、晚空腹服，一日一劑。三劑服后，乏力亦減?；颊邎?zhí)意停藥。20年后與患者相見，患者體健無疾。

在這個(gè)醫(yī)案中患者癥狀跟枳實(shí)薤白桂枝湯證非常符合，且病勢(shì)已向下擴(kuò)展，宜通陽(yáng)開結(jié)、祛痰下氣，所以先用了枳實(shí)薤白桂枝湯。這里給大家補(bǔ)充一下，枳實(shí)薤白桂枝湯證的病機(jī)是在陽(yáng)微陰弦的基礎(chǔ)上偏于陰弦。這里有兩個(gè)問題，什么是病機(jī)？什么是陽(yáng)微陰弦？病機(jī)就是在探討和闡述疾病發(fā)生、發(fā)展、變化和結(jié)局的機(jī)理及其基本規(guī)律。而陽(yáng)微陰弦指寸口脈微（陽(yáng)微）與尺部脈弦（陰弦）的脈象組合，反映胸痹病機(jī)為上焦胸陽(yáng)不足與下焦陰寒上乘的虛實(shí)夾雜證候。張仲景在《金匱要略》中強(qiáng)調(diào)陽(yáng)微為正氣虛損之本，陰弦為寒痰瘀血標(biāo)實(shí)之象，二者相搏則發(fā)為胸痹疼痛。

講得好好的為什么開始說病機(jī)和陽(yáng)微陰弦了？

這主要是因?yàn)獒t(yī)案后面還用了人參湯，王綿之老先生不是說了，枳實(shí)薤白桂枝湯證歸根結(jié)底還是因?yàn)樾刂嘘?yáng)氣虛才會(huì)出現(xiàn)這樣的情況，而且剛剛病機(jī)的部分也解釋了，正氣虛損才是本，所以醫(yī)案后面才會(huì)用人參湯補(bǔ)中助陽(yáng)。

最后，再說一下鑒別。提到枳實(shí)薤白桂枝湯，就不得不提到瓜蔞薤白白酒湯（瓜蔞、薤白、白酒）和瓜蔞薤白半夏湯（瓜蔞、薤白、半夏、白酒），這三個(gè)方子的名字聽起來都挺像的，那這三個(gè)方子之間有什么區(qū)別呢？

下焦?jié)窭浠蛳陆固禎袼厥⒅?，若感寒邪以后出現(xiàn)了氣短不足以息、咳嗽、咳痰、微微胸痛，這時(shí)可先以瓜蔞薤白白酒湯；若痰多難以卡出、躺下就咳、咳得胸口疼，則適合于瓜蔞薤白半夏湯；而心中痞、留氣結(jié)在胸、胸滿、脅下逆搶心者，宜枳實(shí)薤白桂枝湯；還有，另外兩個(gè)方子都用了酒，酒可以辛散溫通、載藥上行，適合病位在上，寒痰凝滯胸中之癥，而枳實(shí)薤白桂枝屬于氣結(jié)于胸，更需要下氣降逆，故而去掉白酒。

還有一點(diǎn)要提醒大家，中醫(yī)的精髓在于因人制宜。雖然我們描述了枳實(shí)薤白桂枝湯的典型適應(yīng)證以及相關(guān)醫(yī)案，但每個(gè)人的具體情況千差萬別，這需要專業(yè)的醫(yī)師來判斷，切勿僅憑一兩個(gè)癥狀就自行對(duì)號(hào)入座并冒險(xiǎn)用藥。

之所以今天帶大家學(xué)習(xí)和了解枳實(shí)薤白桂枝湯，其意義不僅僅在于認(rèn)識(shí)一首方劑，更在于讓我們認(rèn)識(shí)到，身體的不適是一個(gè)復(fù)雜的信號(hào)，需要我們從整體和根源上去理解。而且更重要的，也是為了提醒大家，天氣逐漸變冷了，要愛護(hù)自己的心臟，保證睡眠、調(diào)整情緒、適當(dāng)鍛煉，畢竟身康體健才是我們的追求。