國家醫(yī)保局網(wǎng)站9月14日公布了第一批各地醫(yī)保部門落實定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度典型案例6例。

1.內(nèi)蒙古一中醫(yī)醫(yī)院騙保204萬，6人被追究刑責(zé)

內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市巴林左旗濟仁中醫(yī)醫(yī)院2023年1月至2025年3月違法違規(guī)使用醫(yī)?；?04萬元，其中6名醫(yī)務(wù)人員參與偽造CT及DR檢查報告單67份，虛假病歷50份，欺詐騙保20.3萬元;醫(yī)務(wù)人員偽造在本院住院記錄欺詐騙保9.03萬元。有的醫(yī)務(wù)人員模版式批量偽造圖像相同、報告雷同、病歷一樣的醫(yī)學(xué)文書，有的醫(yī)務(wù)人員一邊在本院虛假“掛床”住院、一邊從事診療活動，有的醫(yī)務(wù)人員因雷同病例問題被暫停醫(yī)保支付資格，恢復(fù)資格后，仍頂風(fēng)作案，繼續(xù)參與更為嚴重的欺詐騙?；顒印?/p>

該案件經(jīng)行刑銜接已移交公安機關(guān)，公安機關(guān)已批捕3人，取保候?qū)?人。當?shù)蒯t(yī)保部門已追回騙取的醫(yī)?；稹⑻庍`約金，并解除該機構(gòu)醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議，并對該院耿某敏、杜某鑫李某陽、張某艷、王某忠、特某根等6名醫(yī)務(wù)人員各記12分，

2.北京陳姓醫(yī)師伙同3家醫(yī)院騙保

北京東茗中醫(yī)醫(yī)院、北京昌平博華京康醫(yī)院、北京昌平匯仁醫(yī)院三家定點醫(yī)療機構(gòu)被發(fā)現(xiàn)部分診療項目收取治療費用但實際未開展治療，存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨椤Ｇ胰叶c醫(yī)療機構(gòu)的違法行為均由多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師陳某主導(dǎo)實施，獲利后與醫(yī)院分成。

當?shù)蒯t(yī)保部門已追回騙取的醫(yī)?；稹⑻幜P款，陳某被記12分，終止醫(yī)保支付資格3年。目前該案件線索已移交公安機關(guān)。

3.上海一康復(fù)科暫停醫(yī)保6個月，7人被記分

寶山區(qū)保龍養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室在醫(yī)保部門現(xiàn)場抽查中被發(fā)現(xiàn)違反康復(fù)診療規(guī)范、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)欺詐騙保，同時存在超范圍支付、過度診療、超量開藥等違法行為。

當?shù)蒯t(yī)保部門責(zé)令該機構(gòu)退回騙取的醫(yī)?；鸩⑻幜P款，暫停康復(fù)科醫(yī)保結(jié)算6個月。對參與虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)騙取醫(yī)?；鹬С龅膮悄硠?、吳某等人分別記11分，暫停醫(yī)保支付資格6個月;對參與超醫(yī)保范圍支付等造成醫(yī)?；饟p失的王某佳、朱某月、王某雪、黃某亮、李某等人各記5分。

4.村衛(wèi)生室騙保16萬元，2人被追究刑責(zé)

永修縣醫(yī)保局通過數(shù)據(jù)排查發(fā)現(xiàn)，該縣虬津鎮(zhèn)張公渡村衛(wèi)生室涉嫌通過非法收集特困人員的社保卡或醫(yī)保碼，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為，騙取醫(yī)?；?6余萬。

當?shù)蒯t(yī)保局已將欺詐騙保線索移送至公安機關(guān)依法追究該村衛(wèi)生室醫(yī)生陳某進、蔡某花刑事責(zé)任；對陳某進、蔡某花一次性各記12分，終止醫(yī)保支付資格3年。

5.科主任、護士長履職不到位，被罰

貴州醫(yī)保部門經(jīng)群眾舉報發(fā)現(xiàn)，貴州省貴陽白云心血管病醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科在重復(fù)收費、進銷存不符等違法違規(guī)問題。康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任曾某祥未能正確履職，未對科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行有效管理，醫(yī)保病歷、醫(yī)囑、收費項目審核等工作存在漏洞，醫(yī)用耗材管理混亂?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科護士長杜某敏，在醫(yī)囑執(zhí)行與費用核對工作中履職不到位。

當?shù)蒯t(yī)保部門已追回騙取的醫(yī)?；?、處違約金，對康復(fù)醫(yī)學(xué)科科主任曾某祥記3分，對康復(fù)醫(yī)學(xué)科護士長杜某敏記2分。

6.檢驗科主任篡改血常規(guī)結(jié)果

安徽省醫(yī)保局飛行檢查組發(fā)現(xiàn)滁州市定遠中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院存在超標準收費、分解收費、重復(fù)收費等違法違規(guī)行為。該院檢驗科主任鈕某為了達到濫用抗生素多報銷醫(yī)?；鸬哪康?，篡改部分患者血常規(guī)檢驗單數(shù)值。

當?shù)蒯t(yī)保部門已追回騙取的醫(yī)?；?、處罰款，對該院檢驗科主任鈕某記6分。

2024年9月27日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委、國家藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》，創(chuàng)新性地提出對醫(yī)務(wù)人員實施“駕照式”信用記分管理。

管理對象主要包括兩類:一是定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員;二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負責(zé)人(即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責(zé)人)。

這種設(shè)計將個人職業(yè)生命與信用積分深度綁定，形成“違規(guī)即損執(zhí)業(yè)根基”的威懾機制，真正實現(xiàn)“監(jiān)管到人”，此信用積分也正在成為醫(yī)務(wù)人員的“第二執(zhí)業(yè)證書”。

撰文 | 梅斯醫(yī)學(xué)

編輯 | 阿拉斯加寶

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