作者：閔

手術(shù)是腫瘤治療的重要手段之一，是早中期患者的首選治療方式。部分術(shù)后病理有高危因素或者分期相對靠后的患者在手術(shù)后還需要接受一定周期的輔助治療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。廣大病友十分看重自身有無手術(shù)機(jī)會(huì)，并對術(shù)后輔助治療的選擇給予高度重視，卻對術(shù)后復(fù)查缺乏足夠認(rèn)識。

我們經(jīng)常遇到有病友自述術(shù)后感覺恢復(fù)不錯(cuò)，想起來復(fù)查就去，想不起來就算了，直到突然某一天感覺身體不適再去醫(yī)院檢查才發(fā)現(xiàn)已有不止一處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶，此時(shí)才追悔莫及。今天就借由肺癌的案例，與各位聊一聊術(shù)后復(fù)查該怎么做才能避免這種悲劇。

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指南與共識怎么說？

美國的NCCN指南與我國的CSCO指南是最常接觸到的權(quán)威性治療規(guī)范，它們?yōu)榕R床治療提供參考，最大程度保證了患者在不同級別的醫(yī)院能享受到同等治療。指南與共識不僅為醫(yī)生與患者制定了明確的治療方案參考，還對如何檢查、隨訪提出了建議。

我們先從NCCN非小細(xì)胞肺癌治療指南（以下簡稱“指南”）開始，看看國外指南的隨訪建議如何。對于I-II期的患者，指南建議起始2-3年內(nèi)每6個(gè)月做一次胸部CT并保持病史與體格檢查，3年后開始每年一次胸部CT掃描；III期患者大致檢查項(xiàng)目與前相似，頻率有所區(qū)別，前3年保持3-6個(gè)月檢查，3年后可降低為半年一次并保持2年，再之后保持每年一次。指南并未將PET-CT作為常規(guī)隨訪手段，腦部核磁也無具體頻率規(guī)劃，僅建議根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估決定，直至復(fù)發(fā)，指南才建議加上PET-CT與腦部核磁對比。

我們接下來再看看我國診療指南中關(guān)于隨訪又是如何建議的。我國CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南（以下簡稱“指南”）關(guān)于隨訪的主要建議與NCCN指南接近，細(xì)節(jié)略有不同。指南中建議術(shù)后患者前2年保持每6個(gè)月一次隨訪，內(nèi)容包括病史及體格檢查、胸部CT以及腹部B超；第三年開始，以上項(xiàng)目保持至少一年一次。

國內(nèi)外指南給的隨訪建議看起來很細(xì)致，那是不是這樣做就足夠了呢？

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現(xiàn)實(shí)的復(fù)發(fā)是怎么樣的？

大部分病友提起復(fù)發(fā)一般有兩方面認(rèn)識，一是認(rèn)為復(fù)發(fā)高峰期在術(shù)后的一到兩年內(nèi)，只要渡過這一階段，后面的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)就越來越小、越來越安全；另一方面是認(rèn)為復(fù)發(fā)一般從肺內(nèi)原位開始再逐步擴(kuò)散到胸腔乃至遠(yuǎn)端器官。這是從復(fù)發(fā)時(shí)間與復(fù)發(fā)位置兩個(gè)角度概括了腫瘤復(fù)發(fā)的模式，那大家的這個(gè)認(rèn)識是否正確呢？

十年前，有研究分析發(fā)現(xiàn)約67.3%的患者在術(shù)后第一年內(nèi)復(fù)發(fā)，26.5%在第二年發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，其余復(fù)發(fā)案例零星出現(xiàn)在第四年或者第五年[1]；其后兩年，有研究發(fā)現(xiàn)類似情況，在I期接受SBRT放療（體部立體定向放射治療）后的患者中約84%的復(fù)發(fā)案例出現(xiàn)在前兩年，7.4%出現(xiàn)在第三年，8.3%在第三年以后[2]；相較于早期患者，IIIA期術(shù)后的患者這種趨勢更加強(qiáng)烈。

這樣看來，復(fù)發(fā)的時(shí)間特性似乎與病友們的認(rèn)識一致，起初的兩年是風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)期，在此后似乎隨著時(shí)間線拉長復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越來越小。然而我國學(xué)者卻發(fā)現(xiàn)早期術(shù)后患者的復(fù)發(fā)時(shí)間線存在兩個(gè)高峰，第一個(gè)高峰與前述一致，大約出現(xiàn)在術(shù)后的1.6年左右，其后風(fēng)險(xiǎn)逐年降低，直到術(shù)后的第8.8年會(huì)出現(xiàn)第二個(gè)復(fù)發(fā)高峰[3]。

德國學(xué)者收集其國內(nèi)患者數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)研究后也得到類似的“雙峰模式”，第一個(gè)復(fù)發(fā)高峰出現(xiàn)在術(shù)后10個(gè)月，第二個(gè)高峰則出現(xiàn)在術(shù)后第八年[4]。

根據(jù)現(xiàn)已發(fā)表的國內(nèi)外相關(guān)研究數(shù)據(jù)來看，早中期術(shù)后NSCLC（非小細(xì)胞肺癌）患者的復(fù)發(fā)曲線呈“雙峰式”，第一個(gè)復(fù)發(fā)高峰通常在術(shù)后的前兩年，在此之后風(fēng)險(xiǎn)逐步下降，直到5年之后可能逐步迎來第二個(gè)復(fù)發(fā)高峰期。

2014年曾有報(bào)道表明約有17%、44%以及39%的術(shù)后NSCLC患者分別發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)（一般指手術(shù)切緣、吻合口、支氣管殘端、同側(cè)胸壁、同側(cè)胸膜、同側(cè)肺或同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)）、遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)（一般指對側(cè)肺及淋巴結(jié)，包括頸部或腹部淋巴結(jié)，以及腦、骨、肝等實(shí)體器官復(fù)發(fā)）或二者皆有形式的復(fù)發(fā)[5]。

2021年一項(xiàng)匯總研究綜合多個(gè)臨床研究發(fā)現(xiàn)約26.1%-52.7%的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在局部，有29.0%-78.3%的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移位置，僅4%-19%的患者同時(shí)出現(xiàn)胸腔內(nèi)外雙重轉(zhuǎn)移，并且IIIA期的患者相對于早期患者更容易出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移[6]。

北大人民醫(yī)院的一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示其院內(nèi)2751例根治性切除的肺癌病人中有17%出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其中11.7%的患者首次復(fù)發(fā)部位在遠(yuǎn)端器官，僅4.5%的案例為局部復(fù)發(fā)[7]。

日本曾發(fā)表一項(xiàng)多中心研究，記錄了495例早中期術(shù)后又復(fù)發(fā)的肺癌患者的具體復(fù)發(fā)部位，約40%的案例為局部復(fù)發(fā)，38%的案例為遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，22%的案例是二者兼具[8]。

綜合既往經(jīng)驗(yàn)以及國內(nèi)外臨床數(shù)據(jù)來看，早中期肺癌患者接受根治性手術(shù)后首次復(fù)發(fā)更易出現(xiàn)在遠(yuǎn)端器官，而非局部。

這一結(jié)論與廣大病友的第一直覺不同，甚至有些背道而馳，復(fù)發(fā)并不是按照順序由近及遠(yuǎn)，而是有可能直接跳過原發(fā)部位去到對側(cè)肺葉乃至其他更遠(yuǎn)的器官。

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實(shí)操中如何改良？

復(fù)發(fā)的時(shí)間特性與我們的直覺相近，但其空間特性與我們的直覺有所背離，此時(shí)我們再回看指南的隨訪建議應(yīng)該能明白為何感覺有所欠缺。隨訪的頻率與周期并無問題，我們應(yīng)當(dāng)在前三年，尤其是前兩年保持較為密切的隨訪頻率，以確保安全度過第一個(gè)復(fù)發(fā)高峰，至少能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)隱患，若安全度過前三年亦不可麻痹大意而徹底放棄隨訪，仍需保持至少一年一次檢查隨訪，以保證當(dāng)?shù)诙€(gè)復(fù)發(fā)高危期來臨時(shí)不會(huì)疏忽遺漏。

我們需要真正注意并改良的是具體檢查內(nèi)容，無論是指南還是共識，其復(fù)查隨訪項(xiàng)目中主要強(qiáng)調(diào)了胸部CT的重要性并著重推薦，但也要注意對遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的提防。我國指南在胸部CT的基礎(chǔ)上還增加推薦了腹部B超；NCCN指南提及了基于風(fēng)險(xiǎn)因素考慮腦部核磁。整理以下術(shù)后隨訪方面的建議，供結(jié)合自身實(shí)際情況酌情采納，例如每逢大檢查時(shí)可用PET-CT全身掃描代替各分開的局部影像檢查，若出現(xiàn)問題再針對性做局部檢查。

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總結(jié)

復(fù)發(fā)一直是縈繞在早期術(shù)后患者心頭的一團(tuán)烏云，沒有誰期望它的發(fā)生。病友們?yōu)榱搜舆t或者避免復(fù)發(fā)往往將重心放在高危因素的分析、術(shù)后輔助治療的選擇，將治療看的很重，卻往往忽略了對隨訪復(fù)查的關(guān)注，只當(dāng)做例行公事。

腫瘤遠(yuǎn)比我們想象的更加狡猾，它的反撲具有時(shí)間與空間兩種特性，即便超出5年也有可能復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)反倒上升，且復(fù)發(fā)可能出現(xiàn)在任何位置，不一定老老實(shí)實(shí)的從局部開始，因此我們的隨訪計(jì)劃需要做到長期而全面。

這是一場持久戰(zhàn)，各位要保持警惕，盡量不要因?yàn)樽陨淼穆楸源笠舛o腫瘤反撲的機(jī)會(huì)。

參考文獻(xiàn)

[1].Hanna W C, Paul N S, Darling G E, et al. Minimal-dose computed tomography is superior to chest x-ray for the follow-up and treatment of patients with resected lung cancer[J]. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 2014, 147(1): 30-35.

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