根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特征，休克可分為低血容量性、血管擴(kuò)張性及心源性三種類型。心源性休克是由心臟損傷導(dǎo)致心輸出量受損，進(jìn)而引起器官低灌注的綜合征。傳統(tǒng)模型認(rèn)為，心輸出量下降會(huì)激活神經(jīng)激素，導(dǎo)致血管收縮以維持平均動(dòng)脈壓（表現(xiàn)為系統(tǒng)性血管阻力升高）。然而，心源性休克的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)多樣，部分患者出現(xiàn)低血管阻力，提示混合性休克特征。

混合性休克是一種復(fù)雜且多因素的臨床綜合征，以需要進(jìn)行更高劑量的血管活性藥物支持、病情更為嚴(yán)重及預(yù)后更差為特征，目前尚無統(tǒng)一定義。JACC: ADVANCES發(fā)表的一篇綜述結(jié)合新提出的分類系統(tǒng)，探討混合性休克當(dāng)前的定義、分類方法、評估手段及治療策略等。

圖1 混合性休克病因及機(jī)制模型

混合休克的定義與診斷

目前，尚無統(tǒng)一的、基于證據(jù)的混合性休克定義。從概念上來講，可定義為在急性心臟功能不全和血管擴(kuò)張背景下出現(xiàn)的低血壓伴內(nèi)臟器官灌注不足。典型血流動(dòng)力學(xué)特征包括低心輸出量、低血管阻力，以及正?；蛏叩男氖页溆瘔海壳跋嚓P(guān)的診斷閾值尚不明確。

在原發(fā)性心源性休克患者中，灌注不足通常與心臟指數(shù)＜2.2 L/（min?m2）相關(guān)，這一數(shù)值是在未使用血管加壓藥、正性肌力藥物或臨時(shí)機(jī)械循環(huán)支持情況下常用的診斷閾值。

肺動(dòng)脈導(dǎo)管是診斷混合性休克的金標(biāo)準(zhǔn)，可直接測量和計(jì)算所有相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，但如果不進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，則很難診斷混合性休克。

表1 混合性休克潛在診斷標(biāo)準(zhǔn)

混合休克的擬議亞組和常見表型

混合性休克可由多種途徑發(fā)展而來，通常始于原發(fā)性損傷，隨后激活繼發(fā)性病理生理機(jī)制或出現(xiàn)并發(fā)疾病。根據(jù)損傷發(fā)生順序及性質(zhì)，本文將混合休克分為三大類：心源性-血管擴(kuò)張性休克、血管擴(kuò)張性-心源性休克及原發(fā)性混合性休克（圖2）。

圖2 混合休克的擬議分類

1.心源性-血管擴(kuò)張性休克

（1）定義

心源性-血管擴(kuò)張性休克患者最初因原發(fā)性心臟疾病導(dǎo)致低心輸出量，隨后出現(xiàn)低血管張力，導(dǎo)致混合性休克。

心源性-血管擴(kuò)張性休克的標(biāo)準(zhǔn)定義為最初出現(xiàn)單純的心源性休克，隨后出現(xiàn)血管擴(kuò)張及混合性休克。

（2）病因

任何能引發(fā)心源性休克的疾病，在并發(fā)感染或因非感染性炎癥機(jī)制加重時(shí)（或因藥物血管擴(kuò)張作用加重），均可能發(fā)展為混合性心源性-血管擴(kuò)張性休克。

急性心肌梗死是一個(gè)典型的例子，急性心肌損傷可導(dǎo)致泵衰竭，并觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)，引發(fā)血管麻痹。急性心肌梗死和失代償性心力衰竭是混合性心源性-血管擴(kuò)張性休克的常見病因。

急性心肌炎患者初期可能表現(xiàn)為低輸出量狀態(tài)，若出現(xiàn)嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)，則可能發(fā)展為心源性-血管擴(kuò)張性休克，這充分體現(xiàn)了炎癥與心臟、血管功能障礙之間的關(guān)聯(lián)，且可能與原發(fā)性混合性休克存在重疊。

系統(tǒng)性炎癥是關(guān)鍵機(jī)制，可導(dǎo)致微血管功能障礙和氧化應(yīng)激。感染或炎癥性疾病也可能通過藥物效應(yīng)加劇休克。

2.血管擴(kuò)張性-心源性休克

（1）定義

血管擴(kuò)張性-心源性休克是指最初表現(xiàn)為血管擴(kuò)張性/分散性休克，隨后出現(xiàn)心臟功能障礙。

膿毒癥是常見原因，或因基礎(chǔ)心臟病惡化或膿毒癥誘導(dǎo)的心肌病、心肌缺血、應(yīng)激性心肌病等導(dǎo)致低心輸出量。

（2）潛在病因

膿毒癥是血管擴(kuò)張性休克的典型病因，其由感染或非感染性誘因所致。過敏性休克和藥物不良反應(yīng)等少見病因也可導(dǎo)致血管舒張性/分散性休克發(fā)展為混合型血管舒張性休克。

患有基礎(chǔ)心臟疾病（如心肌病、嚴(yán)重瓣膜性心臟?。┑幕颊?，在基線狀態(tài)下可能處于代償狀態(tài)，在液體負(fù)荷和全身應(yīng)激后病情惡化，從而無法在膿毒癥狀態(tài)下維持正常的心輸出量。

多種機(jī)制可導(dǎo)致新發(fā)心功能障礙，包括膿毒癥誘導(dǎo)的心肌病、心肌缺血、應(yīng)激性心肌病或新發(fā)瓣膜病變（如感染性心內(nèi)膜炎）。

對于大多數(shù)患者而言，膿毒癥誘導(dǎo)的心肌病本身并不會(huì)導(dǎo)致混合性血管擴(kuò)張性-心源性休克，僅當(dāng)客觀證據(jù)顯示心輸出量異常降低時(shí)才能診斷。

感染性心內(nèi)膜炎是混合性血管擴(kuò)張性-心源性休克的特殊病因，初始膿毒性休克可能因瓣膜破壞并發(fā)心源性休克。在嚴(yán)重全身性感染患者中，病毒直接損傷心肌、缺氧誘導(dǎo)的心肌功能障礙、全身炎癥反應(yīng)、微血管血栓形成以及內(nèi)皮功能障礙等因素共同作用，同時(shí)引發(fā)心源性和血管擴(kuò)張性休克，從而導(dǎo)致混合性血管擴(kuò)張性-心源性休克的發(fā)生。

3.原發(fā)性混合休克

（1）定義

原發(fā)性混合性休克是指單一疾病過程同時(shí)或相繼引發(fā)的心源性和血管擴(kuò)張性休克。多種原發(fā)性全身性損傷可同時(shí)或先后導(dǎo)致心輸出量降低和血管麻痹，從而引發(fā)原發(fā)性混合性休克。

（2）潛在病因

常見病因包括心肺復(fù)蘇后綜合征和心臟手術(shù)后休克。患者可能對液體復(fù)蘇短暫反應(yīng)，但需正性肌力支持，甚至發(fā)展為血管麻痹。藥物過量或聯(lián)合使用也可能觸發(fā)此類休克。

心臟驟停后綜合征和心臟術(shù)后綜合征是目前最常見的原發(fā)性混合性休克病因。這兩種疾病的共同特征是：臨床病程早期即出現(xiàn)心肌收縮功能障礙，隨后發(fā)生血管麻痹，通常伴有心肌舒張功能障礙及毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的血容量相對降低。

多種單一藥物（如非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、具有血管擴(kuò)張作用的β受體阻滯劑、α?受體激動(dòng)劑以及三環(huán)類抗抑郁藥）過量或多種藥物聯(lián)合過量，均可同時(shí)引發(fā)心源性休克和血管麻痹。

暴發(fā)性急性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎或嚴(yán)重全身性感染也可能同時(shí)產(chǎn)生心源性和血管擴(kuò)張性效應(yīng)，表現(xiàn)為原發(fā)性混合性休克。

混合休克的診斷評估

1.混合性休克的臨床特征

混合性休克患者通常表現(xiàn)為嚴(yán)重休克或休克進(jìn)行性加重，具體表現(xiàn)為依賴血管加壓藥維持血壓，同時(shí)伴有臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)的灌注不足及終末器官功能障礙。

患者通常先出現(xiàn)典型的心源性或血管擴(kuò)張性休克體征，隨后逐漸出現(xiàn)灌注不良或灌注惡化跡象，且對血流動(dòng)力學(xué)支持的需求不斷增加。

混合性休克發(fā)生的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)為：與初始診斷的單純性心源性或血管擴(kuò)張性休克相比，臨床和血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)預(yù)期外的逆轉(zhuǎn)，或在心輸出量和全身血管阻力評估方面出現(xiàn)相互矛盾的結(jié)果。

中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度可作為提示混合性休克發(fā)生的生物標(biāo)志物，但必須結(jié)合動(dòng)脈氧合狀態(tài)、血紅蛋白水平和代謝需求進(jìn)行綜合解讀。

對于初始表現(xiàn)為心源性休克表型的患者，若出現(xiàn)混合靜脈血氧飽和度異常升高或體檢提示血管擴(kuò)張（如四肢溫暖、遠(yuǎn)端脈搏有力、脈壓增寬伴舒張壓降低），或提示向混合性休克轉(zhuǎn)變。

相反，對于初始表現(xiàn)為血管擴(kuò)張性休克表型的患者，若出現(xiàn)混合靜脈血氧飽和度異常降低或體檢提示血管收縮（如四肢冰涼、遠(yuǎn)端脈搏微弱、脈壓變窄伴收縮壓降低），則或提示向混合性休克轉(zhuǎn)變。

原發(fā)性混合性休克患者常從一種表型向另一種表型演變，且隨著時(shí)間推移，臨床特征不斷變化。值得注意的是，大多數(shù)混合性休克患者會(huì)存在中性粒細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值升高以及炎癥標(biāo)志物（如C反應(yīng)蛋白、細(xì)胞因子）水平升高等全身炎癥反應(yīng)的證據(jù)；部分患者可能合并發(fā)熱，但這些表現(xiàn)均非感染特異性。

對于混合性休克患者，應(yīng)全面評估感染狀況（包括進(jìn)行血培養(yǎng)和影像學(xué)檢查），并在排除感染前及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗菌藥物治療，并在可能的情況下移除潛在的導(dǎo)管或?qū)Ь€相關(guān)感染源。

2.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

在不進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測直接測量心輸出量和全身血管阻力的情況下，很難準(zhǔn)確診斷混合性休克。

肺動(dòng)脈導(dǎo)管是診斷混合性休克的金標(biāo)準(zhǔn)，可提供實(shí)時(shí)、連續(xù)的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，測量雙心室充盈壓、心輸出量和全身血管阻力，有助于評估治療反應(yīng)并調(diào)整治療方案，以達(dá)到治療目標(biāo)。

若肺動(dòng)脈導(dǎo)管無法獲得或不可行，則可通過微創(chuàng)（動(dòng)脈脈搏輪廓監(jiān)測）或無創(chuàng)（超聲心動(dòng)圖）檢查估算心輸出量，并根據(jù)這些估算值推算全身血管阻力。

3.心臟評估

對于有混合性休克證據(jù)（尤其是血管擴(kuò)張性-心源性休克）的患者，需評估是否存在新發(fā)或加重的心臟功能障礙。

應(yīng)通過心臟生物標(biāo)志物檢測和心電圖檢查評估是否存在心肌缺血。床旁超聲心動(dòng)圖同樣是一項(xiàng)關(guān)鍵的診斷檢查，不僅有助于識別可提示缺血的室壁運(yùn)動(dòng)異常，還能提供有關(guān)心臟結(jié)構(gòu)和功能的寶貴信息，以明確導(dǎo)致心臟功能受損的因素。

值得一提的是，心室收縮功能異常既非心輸出量降低的必要條件，也非充分條件，因此有必要進(jìn)行針對性的血流動(dòng)力學(xué)評估，以明確診斷。若急性心肌缺血與心臟功能障礙相關(guān)，則應(yīng)考慮進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。

混合性休克的管理

1.液體管理

對于混合性休克患者，在評估容量反應(yīng)性后，若無明顯淤血，可謹(jǐn)慎給與晶體液沖擊治療（3-4 ml/kg），但僅依靠靜態(tài)充盈壓并不能可靠地預(yù)測容量反應(yīng)。

許多血管擴(kuò)張性-心源性休克患者在膿毒癥治療過程中接受過液體復(fù)蘇治療，但在某些情況下可能需要進(jìn)行利尿治療，以治療充血。

在初始復(fù)蘇后，保守或限制性液體管理對大多數(shù)危重病患者有益，或適用于混合性休克患者。

2.血管活性藥物

目前尚未在混合性休克患者中開展血管活性藥物相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)，因此需借鑒心源性休克或膿毒癥休克患者的治療經(jīng)驗(yàn)。建議根據(jù)患者的具體情況，調(diào)整正性肌力藥物（用于增加心肌收縮力以達(dá)到足夠的心輸出量）和血管活性藥物（通過血管收縮增加系統(tǒng)性血管阻力，以維持足夠的平均動(dòng)脈壓）；同時(shí)停用或減少可能加劇混合性休克狀態(tài)的藥物劑量（如正性肌力擴(kuò)張劑或鎮(zhèn)靜劑）。由于血管張力低的患者更容易受到藥物擴(kuò)張效應(yīng)的影響，因此在選擇正性肌力藥物時(shí)，必須充分考慮其血管特性（即血管收縮或擴(kuò)張作用）。

3.機(jī)械循環(huán)支持

在心源性休克患者中，機(jī)械循環(huán)支持可通過改善全身和冠狀動(dòng)脈灌注、降低心臟充盈壓、促進(jìn)血管重建，減少血管活性藥物的使用劑量，從而打破組織低灌注、器官衰竭和死亡的惡性循環(huán)。然而，由于混合性休克患者存在血管麻痹，機(jī)械循環(huán)支持設(shè)備對平均動(dòng)脈壓的提升作用或受到限制。在心源性休克患者中，機(jī)械循環(huán)支持通常通過增加心輸出量來提高平均動(dòng)脈壓，但在混合性休克患者中，這種效果可能因低系統(tǒng)性血管阻力和高劑量血管活性藥物的使用而大打折扣。例如，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）可通過降低左心室的有效后負(fù)荷來發(fā)揮作用，但在存在血管麻痹、低系統(tǒng)性血管阻力和需要高劑量血管活性藥物支持的混合性休克患者中，其效果往往不佳。

未來研究方向

混合性休克患者的發(fā)病率和死亡率均較高，且許多重要問題尚待解決。未來研究方向或包括標(biāo)準(zhǔn)化混合性休克的定義、闡明其病理生理機(jī)制、開發(fā)新型治療策略、優(yōu)化診斷和管理方法等，具體包括以下幾個(gè)方面：

?將混合性心源性和分散性休克的定義標(biāo)準(zhǔn)化，闡明混合性休克在心臟重癥監(jiān)護(hù)病房、醫(yī)學(xué)重癥監(jiān)護(hù)病房和其他重癥監(jiān)護(hù)病房中的結(jié)局，并開發(fā)和驗(yàn)證可預(yù)測短期和長期生存風(fēng)險(xiǎn)的模型。

?開發(fā)可重復(fù)的混合性休克模型，以闡明混合性休克的損傷和發(fā)病新途徑，并探索受損微循環(huán)和不適當(dāng)血管擴(kuò)張的作用。

?進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，探究混合性休克患者進(jìn)行血管活性藥物治療的作用（例如，去甲腎上腺素與腎上腺素），評估血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在指導(dǎo)初始治療選擇中的作用和時(shí)機(jī)。

?確定最佳的生理和血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)，評估侵入性機(jī)械通氣策略，闡明正性肌力和血管活性藥物以及臨時(shí)機(jī)械循環(huán)支持的時(shí)機(jī)和作用，明確腎臟替代療法的時(shí)機(jī)和作用。

?基于疾病，設(shè)立重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和安全指標(biāo)，預(yù)防和管理危重并發(fā)癥等。

?檢查護(hù)理交付和人員配置模式，評估治療策略的有效性。

?開發(fā)和驗(yàn)證基于機(jī)器學(xué)習(xí)或人工智能方法的臨床相關(guān)聚類模型，并將因果推斷方法應(yīng)用于觀察性注冊數(shù)據(jù)。

結(jié) 語

混合性休克是一種血流動(dòng)力學(xué)復(fù)雜、多因素、異質(zhì)性的綜合征，涉及多種病因，最終均表現(xiàn)為混合性血流動(dòng)力學(xué)異常。

與典型休克表型相比，混合性休克患者對血管加壓藥的需求量更大、疾病嚴(yán)重程度更高、預(yù)后更差。無論初始為心源性休克還是血管擴(kuò)張性休克，在發(fā)展為混合性休克的過程中，全身炎癥反應(yīng)對心臟和血管功能的不良影響通常是關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素。

目前，混合性休克患者尚未得到充分研究，仍缺乏共識定義，專業(yè)學(xué)會(huì)無法提出可靠的分析結(jié)果或循證建議。

有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測對于混合性休克患者的識別和管理至關(guān)重要，患者通常表現(xiàn)為心源性或血管擴(kuò)張性休克晚期失代償。

混合性休克患者需在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)下，謹(jǐn)慎滴定并聯(lián)合使用血管加壓藥和正性肌力藥物；對于存在嚴(yán)重血管麻痹的患者，應(yīng)用機(jī)械循環(huán)支持提高平均動(dòng)脈壓的療效或有限。

鑒于混合性休克患者為最嚴(yán)重的難治性休克患者群體之一，因此需開展更多研究，以明確輔助治療在這一高風(fēng)險(xiǎn)人群中的作用。

醫(yī)脈通編譯自：Jentzer, J, Berg, D, Chonde, M. et al. Mixed Cardiogenic-Vasodilatory Shock: Current Insights and Future Directions. JACC Adv. 2025 Jan, 4 (1) .

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