一、立法背景與意義

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則(草案)》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則（草案）》）由國(guó)家醫(yī)療保障局于2025年9月7日起向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)，反饋截止時(shí)間為2025年10月7日。該細(xì)則是對(duì)2021年實(shí)施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）的具體化和補(bǔ)充，共五章五十七條，對(duì)醫(yī)?；鹗褂?、監(jiān)督管理、法律責(zé)任等方面作出了詳細(xì)規(guī)定。旨在進(jìn)一步明確醫(yī)?；鹗褂眠^(guò)程中各參與主體的責(zé)任義務(wù)、違規(guī)行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督管理措施與法律責(zé)任邊界，為基金安全運(yùn)行提供操作性更強(qiáng)的制度依據(jù)。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管立法的必要性日益凸顯。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?看病錢(qián)"、"救命錢(qián)"，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管對(duì)保障基金安全運(yùn)行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)具有重要意義。近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局等相關(guān)部門(mén)持續(xù)推進(jìn)醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管，但實(shí)踐中仍存在法律法規(guī)不完善、操作細(xì)則缺失的問(wèn)題，導(dǎo)致執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、對(duì)騙保行為震懾力不足等挑戰(zhàn)?！秾?shí)施細(xì)則（草案）》的出臺(tái)將全面提升醫(yī)保基金監(jiān)管的總體質(zhì)量水平、力度和有效性，形成多部門(mén)協(xié)同的監(jiān)管合力。

從法律體系構(gòu)建的角度看，《實(shí)施細(xì)則（草案）》是醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律體系的重要組成部分，填補(bǔ)了《條例》的操作性細(xì)則空白，完善了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律框架。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林指出，《實(shí)施細(xì)則（草案）》具有四大亮點(diǎn)：一是完善了醫(yī)保基金監(jiān)管法律體系，增強(qiáng)了可操作性；二是明確行政部門(mén)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)分工，提升了監(jiān)管專業(yè)性與公正性；三是引入智能監(jiān)控、信用管理、飛檢等多元化監(jiān)管方式，并建立多部門(mén)聯(lián)合懲戒機(jī)制；四是構(gòu)建了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師藥師及參保人員的多方雙向約束機(jī)制，有效防范欺詐行為。

二、核心內(nèi)容的創(chuàng)新與細(xì)化

01

監(jiān)管機(jī)制的協(xié)同化升級(jí)

《條例》第四條雖確立了“政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合”的多元監(jiān)管原則，但未明確各主體的具體職責(zé)邊界與協(xié)作程序?！秾?shí)施細(xì)則（草案）》結(jié)合《條例》第二十二條關(guān)于“多部門(mén)分工協(xié)作、建立溝通協(xié)調(diào)與案件移送機(jī)制”的規(guī)定，進(jìn)一步細(xì)化了醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)的協(xié)同職責(zé)：例如，明確醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)基金支付范圍與費(fèi)用的監(jiān)督，衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)診療行為規(guī)范性的核查，市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)藥品與耗材價(jià)格的合規(guī)性審查，并要求各部門(mén)定期共享監(jiān)管數(shù)據(jù)、聯(lián)合開(kāi)展專項(xiàng)檢查。此規(guī)定不僅強(qiáng)化了監(jiān)管合力，更通過(guò)程序規(guī)則避免了“多頭監(jiān)管”或“監(jiān)管真空”，符合《行政處罰法》（2021修訂）第五十四條關(guān)于“全面、客觀、公正調(diào)查”的要求。

02

違法行為的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)具體化

《條例》第三十八條列舉了七類違法行為，但部分情形（如“造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為”）因缺乏具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致實(shí)踐中執(zhí)法尺度不一。《實(shí)施細(xì)則（草案）》結(jié)合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第十五條關(guān)于“實(shí)名就醫(yī)、合理診療”的規(guī)定，對(duì)“過(guò)度診療”“分解項(xiàng)目收費(fèi)”等行為增設(shè)量化標(biāo)準(zhǔn)：例如，明確“同一患者30日內(nèi)重復(fù)檢查同類項(xiàng)目超過(guò)2次且無(wú)合理醫(yī)學(xué)指征”可認(rèn)定為過(guò)度檢查；“將單一診療項(xiàng)目拆分為3個(gè)以上子項(xiàng)目收費(fèi)且無(wú)物價(jià)部門(mén)批準(zhǔn)文件”可認(rèn)定為分解項(xiàng)目收費(fèi)。此類細(xì)化規(guī)則既為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供了明確的行為指引，也為行政機(jī)關(guān)執(zhí)法提供了可操作的判斷依據(jù)，避免了自由裁量權(quán)的濫用。

03

處罰程序的規(guī)范化完善

針對(duì)《條例》未系統(tǒng)規(guī)定行政處罰程序的問(wèn)題，《實(shí)施細(xì)則（草案）》吸收《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》第二十條關(guān)于“現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄要求”與《行政處罰法》（2021修訂）第四十四條、第六十三條關(guān)于“告知義務(wù)與聽(tīng)證程序”的規(guī)定，對(duì)執(zhí)法程序作出三項(xiàng)關(guān)鍵補(bǔ)充：其一，要求行政機(jī)關(guān)在現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，除制作筆錄外，需同步留存音視頻資料并標(biāo)注拍攝時(shí)間、地點(diǎn)及人員；其二，明確“較大數(shù)額罰款”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（如省級(jí)行政區(qū)域內(nèi)可結(jié)合基金損失金額與當(dāng)?shù)厝司芍涫杖氪_定具體數(shù)額），并規(guī)定擬作出此類處罰前必須履行聽(tīng)證告知程序；其三，新增“當(dāng)事人主觀過(guò)錯(cuò)認(rèn)定規(guī)則”，要求行政機(jī)關(guān)需通過(guò)診療記錄、財(cái)務(wù)憑證等證據(jù)證明當(dāng)事人存在故意或重大過(guò)失，無(wú)主觀過(guò)錯(cuò)且及時(shí)改正的，依據(jù)《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》第十三條可不予處罰。上述程序規(guī)則既保障了行政相對(duì)人的合法權(quán)益，也提升了行政處罰的合法性與公信力。

三、與原有條例的差異

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》作為我國(guó)首部醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專門(mén)行政法規(guī)，于2021年5月1日起施行，確立了醫(yī)保基金使用監(jiān)管的基本制度框架。為進(jìn)一步細(xì)化《條例》實(shí)施要求，提升監(jiān)管可操作性，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（草案）》對(duì)《條例》的核心條款進(jìn)行了補(bǔ)充、解釋與完善，主要體現(xiàn)為以下差異：

01

監(jiān)管主體與職責(zé)的明確化

《條例》第五條原則性規(guī)定“縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作”，但未具體界定不同層級(jí)醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)管權(quán)限及協(xié)同機(jī)制。《實(shí)施細(xì)則（草案）》則通過(guò)第三條至第五條，明確了國(guó)家、省、市、縣四級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)的職責(zé)分工：國(guó)家醫(yī)保局負(fù)責(zé)制定全國(guó)統(tǒng)一的監(jiān)管規(guī)則，省級(jí)部門(mén)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，市縣級(jí)部門(mén)承擔(dān)具體檢查與案件辦理職責(zé)，并新增“跨區(qū)域聯(lián)合執(zhí)法”“信息共享平臺(tái)建設(shè)”等協(xié)同機(jī)制條款，解決了實(shí)踐中因職責(zé)交叉導(dǎo)致的監(jiān)管盲區(qū)問(wèn)題。

02

違規(guī)行為認(rèn)定的精細(xì)化

針對(duì)《條例》第二十條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得騙取醫(yī)?；鹬С觥钡慕剐砸?guī)定，《實(shí)施細(xì)則（草案）》在第三十二條至第三十五條中列舉了21類具體違規(guī)情形，涵蓋“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”的7種表現(xiàn)（如掛床住院、虛記藥品用量）、“串換藥品耗材”的4種典型（如將低價(jià)藥替換為高價(jià)藥）、“偽造醫(yī)療文書(shū)”的5種形式（如虛開(kāi)診斷證明、篡改檢查結(jié)果）等，并明確“主觀故意”“造成基金損失”為認(rèn)定“騙取”行為的必要要件，避免了基層監(jiān)管中因標(biāo)準(zhǔn)模糊導(dǎo)致的執(zhí)法尺度不一。

03

處罰裁量的標(biāo)準(zhǔn)化

《條例》第三十八條至第四十一條規(guī)定了對(duì)違規(guī)機(jī)構(gòu)及個(gè)人的處罰種類（如警告、罰款、暫停醫(yī)保結(jié)算、吊銷執(zhí)業(yè)資格等），但未明確不同情節(jié)的裁量基準(zhǔn)?！秾?shí)施細(xì)則（草案）》第四十六條至第四十九條建立了“基礎(chǔ)處罰+情節(jié)調(diào)整”的裁量規(guī)則：對(duì)首次違規(guī)且主動(dòng)整改的，按最低標(biāo)準(zhǔn)處罰；對(duì)重復(fù)違規(guī)、造成重大基金損失或社會(huì)影響的，在法定幅度內(nèi)頂格處罰，并新增“單位責(zé)任與個(gè)人責(zé)任雙罰制”（如對(duì)機(jī)構(gòu)罰款的同時(shí)，對(duì)直接責(zé)任人員處上年度收入20%-50%的罰款），增強(qiáng)了處罰的公平性與威懾力。

04

監(jiān)管程序的規(guī)范化

《條例》第二十二條僅規(guī)定“醫(yī)保行政部門(mén)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象應(yīng)當(dāng)配合”，未細(xì)化檢查程序?！秾?shí)施細(xì)則（草案）》第六章（第五十條至第六十條）系統(tǒng)規(guī)定了監(jiān)管程序：明確檢查前需書(shū)面通知（緊急情況除外），檢查中應(yīng)出示執(zhí)法證件并制作現(xiàn)場(chǎng)筆錄，調(diào)查取證需2名以上執(zhí)法人員參與，對(duì)可能滅失的證據(jù)可采取先行登記保存措施；同時(shí)新增“被檢查對(duì)象的權(quán)利保障條款”，規(guī)定當(dāng)事人享有陳述申辯、申請(qǐng)回避、要求聽(tīng)證等權(quán)利，確保監(jiān)管行為符合正當(dāng)程序原則。

綜上，《實(shí)施細(xì)則（草案）》通過(guò)細(xì)化監(jiān)管主體職責(zé)、明確違規(guī)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范處罰裁量規(guī)則及完善監(jiān)管程序，有效填補(bǔ)了《條例》的制度空白，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供了更具操作性的實(shí)施依據(jù)，有助于構(gòu)建“有法可依、執(zhí)法必嚴(yán)”的基金安全保障體系。

作者 | 黃磊 合肥市醫(yī)保監(jiān)管中心主任

來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 徐冰冰 陳嘉蕾

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