2019年以來，我國持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)?；饘︶t(yī)院結算從按項目付費逐步轉變?yōu)榘床》N付費。到2024年底，按病種付費已覆蓋全部醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。國家醫(yī)保局最新統(tǒng)計，截至今年9月中旬，按病種付費出院人次占比超過90%。

按病種付費出院人次

占比超過90%

我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項目付費，藥品、耗材、服務項目，用了多少就結算多少，這種醫(yī)保支付方式容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。

為此，國家醫(yī)保局自2019年起推行“按病種付費”，即通過歷史數據精準測算，根據患者的病情分組。對同組患者，確定相似的費用標準，由醫(yī)保部門“打包”支付給醫(yī)療機構。

醫(yī)療機構和醫(yī)務人員從“多開項目獲得收益”，轉變?yōu)?strong>“控制成本也能獲得收入”。

醫(yī)保支付方式改革不影響患者出院結算體驗，患者出院實行按比例報銷，患者可能因為少做了不必要的醫(yī)療服務項目，按比例報銷后個人負擔部分會減少。2024年，醫(yī)?；颊邆€人負擔同比下降5%左右。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長 黃心宇：改革后醫(yī)療機構診療行為更加規(guī)范，時間和費用消耗指數下降，平均住院日有所縮短。

“按病種付費”改革過程中，出現了病種分組動態(tài)調整不足，地區(qū)間精細化管理水平差別較大等問題。為此，國家醫(yī)保局近日印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》，對疾病分組進行動態(tài)調整，優(yōu)化了醫(yī)保付費技術標準。

對于住院時間長、使用新藥新技術等不適合按病種支付的病例，醫(yī)療機構可以申請?zhí)乩龁巫h，醫(yī)保部門經過審核后，可以按照項目付費或調整支付標準，確?；颊吣軌虻玫胶侠碇委煛?/p>

24小時內入出院

加快床位周轉降低費用

福建患者陳先生由于踢足球受傷，先后在廈門大學附屬第一醫(yī)院做了兩次膝關節(jié)韌帶重建手術，與上次手術相比，這次住院時間短了，花費少了。

同一家醫(yī)院，做同樣的手術，陳先生前后兩次治療為什么差別這么大？這得益于廈門實行“按病種付費”后，開展的“日間醫(yī)療”服務。

以前，一些不用住院就可以治療的患者，因為門診報銷比例較低而選擇了住院，不僅醫(yī)療費用高，還造成資源浪費。現在，一些診斷明確、病情簡單的患者，從入院到出院，24小時內就能完成治療，醫(yī)藥費用“按病種付費”，住院時間越短，醫(yī)院結余得越多。

廈門大學附屬第一醫(yī)院院長 張福星：實現病人少花錢，病人周轉快，高峰期一天手術有130多臺。

據統(tǒng)計，廈門醫(yī)療費用增幅從改革前的19.82%下降至2024年的4.19%。近三年，個人自付比例下降2.2%，平均住院天數下降0.76天。

對于腫瘤患者來說，化療是一件麻煩事，往往都得住幾天院，沒有病床還得等。近年來，浙江省湖州市中心醫(yī)院開設“日間化療中心”，對于病情穩(wěn)定、治療方案簡單、副作用風險低?的腫瘤患者，可以實現白天在醫(yī)院治療，晚上回家靜養(yǎng)。

湖州市中心醫(yī)院醫(yī)保辦主任 劉紅松：特殊病種門診報銷政策和住院報銷政策是一樣的。在門診做化療的病人，可以省掉住院的床位費和護理費，同時也節(jié)省了醫(yī)保基金。

從“疾病治療”轉向“健康管理”

四川省德陽市羅江區(qū)居民賈榮蘭患有糖尿病，去年髕骨骨折的她，前段時間腿又摔傷了。鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康管家團隊主動上門服務，經過兩個多月的用藥指導和生活干預，賈榮蘭的血糖明顯下降。

德陽市羅江區(qū)新盛鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生 杜幼康：之前我們等著病人上醫(yī)院來就診，現在我們愿意到村里，然后進行慢性病隨訪，讓病人減少并發(fā)癥。

這樣的轉變得益于羅江區(qū)的醫(yī)保支付方式改革。2019年之前，四川省德陽市羅江區(qū)曾面臨醫(yī)療資源短缺、近三分之一的患者外流、醫(yī)?；鹛潛p的境地。

2019年，由區(qū)人民醫(yī)院牽頭，12家公立機構、75個村衛(wèi)生室組建緊密型縣域醫(yī)共體，實行人財物和醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)一管理。同時改革醫(yī)保支付方式，將為老百姓治病的醫(yī)?；鸷头啦〉墓残l(wèi)生資金打包交由醫(yī)共體統(tǒng)籌管理使用，實行“總額控制、結余留用、超支不補”。

德陽市羅江區(qū)委書記 黃琦：這樣就促使醫(yī)療機構和醫(yī)務人員從“疾病治療”向“健康管理”轉變，著力降低發(fā)病率、住院率，減少醫(yī)?；鹬С觥ａt(yī)保基金結余部分，區(qū)級財政按照1∶1的比例予以獎補，主要用于事業(yè)發(fā)展、醫(yī)防融合、人員激勵等。

醫(yī)保支付方式改革遏制了按項目付費下的多做檢查、多開藥等過度醫(yī)療問題。老百姓生病越少，醫(yī)保資金留用越多，醫(yī)護人員薪酬待遇越高。

為了維護居民健康，羅江區(qū)設置134個健康服務網格，每個網格都配備了由全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、公衛(wèi)人員組成的“健康管家”團隊。2024年，全區(qū)高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率分別達83%和79%，較上年提升13個百分點和11個百分點。

德陽市羅江區(qū)衛(wèi)生健康局局長 謝青云：通過一系列改革舉措，分級診療的成效逐步顯現，縣域內就診率長期穩(wěn)定在93%左右。特別是基層門急診占比，從改革前的50%提升到現在的70%左右。

實行新的支付方式后，為了防范醫(yī)療行為從原來的“過度服務”轉向“服務不足”，羅江區(qū)建立了相應的監(jiān)管考核制度。

德陽市羅江區(qū)醫(yī)院集團黨組書記 唐大會：我們的考核指標是什么？是老百姓的健康產出、健康素養(yǎng)、慢病管理率和發(fā)病率，是住院率和腫瘤病人的5年生存率。

德陽市羅江區(qū)醫(yī)療保障事務中心主任 蘭遠輝：也包括基金支出是否合理，老百姓的醫(yī)療費用的個人負擔，這些指標來考核約束醫(yī)共體，來規(guī)范他們的醫(yī)療行為。

開展醫(yī)保支付方式改革以來，羅江區(qū)醫(yī)?；鹗褂觅|效明顯提高，2025年1—5月，全區(qū)醫(yī)?；鹬С?1701.82萬元，較去年同期減少1120.21萬元，同比下降8.74%。

來源 | 央視新聞客戶端

編輯 | 符媚茹 陳嘉蕾

熱點文章