羅曼宇

2025年6月，《中國(guó)狼瘡腎炎診治和管理指南（2025版）》（以下簡(jiǎn)稱“2025版《指南》”）在《中華醫(yī)學(xué)雜志》正式發(fā)布。相較于2019年發(fā)布的《中國(guó)狼瘡腎炎診斷和治療指南》（以下簡(jiǎn)稱“2019版《指南》”），2025版《指南》以21條推薦意見及24條實(shí)踐建議的形式對(duì)內(nèi)容進(jìn)行了大幅更新，在細(xì)化狼瘡腎炎（LN）診療的同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了LN的全程管理，旨在提升我國(guó)LN的整體診治水平。本文擬對(duì)更新內(nèi)容進(jìn)行整理解讀。

一、LN的篩查及病理：定期尿液篩查，精確病理描述

兩版《指南》均建議所有LN患者定期篩查尿液指標(biāo)，在有明確腎臟損傷時(shí)推薦進(jìn)行腎活檢。對(duì)于篩查尿液的頻率，2025版《指南》進(jìn)行了更細(xì)化的指導(dǎo)：LN活動(dòng)期的患者每月進(jìn)行篩查評(píng)估，穩(wěn)定的患者每3~6個(gè)月進(jìn)行篩查評(píng)估。同時(shí)增加了推薦應(yīng)用尿試紙條法評(píng)估尿蛋白，便于患者自測(cè)，提高了LN的早期診斷率。

2025版《指南》推薦應(yīng)用2018年修訂的國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)/腎臟病理學(xué)會(huì)（ISN/RPS）分型標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)部分LN病理描述文字進(jìn)行了調(diào)整，體現(xiàn)在：Ⅰ型LN刪除了“不伴腎損傷的臨床癥狀”描述；Ⅱ型LN刪除了“免疫熒光”描述。與2019版《指南》相同，2025版《指南》建議增加LN足細(xì)胞病和血栓性微血管病（TMA）兩個(gè)病理類型，同時(shí)提出應(yīng)關(guān)注腎小球新月體、足細(xì)胞病變、TMA、腎小管-間質(zhì)和腎血管等LN腎臟病理特殊改變，以強(qiáng)調(diào)上述病理表現(xiàn)對(duì)LN治療和預(yù)后的價(jià)值。

二、LN的治療：個(gè)體化治療，遵循從誘導(dǎo)到長(zhǎng)期原則

兩版《指南》均提出LN患者的免疫抑制治療應(yīng)個(gè)體化。2025版《指南》結(jié)合了既往研究數(shù)據(jù)，推薦LN治療應(yīng)遵循從誘導(dǎo)到長(zhǎng)期、連續(xù)治療的原則。誘導(dǎo)治療的目標(biāo)是爭(zhēng)取在6個(gè)月內(nèi)達(dá)到腎臟完全緩解，并開始維持治療至少3年。同時(shí)建議使用系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)2000（SLEDAI-2K）量表，在治療期間需評(píng)估系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的活動(dòng)度：在疾病活動(dòng)期每月進(jìn)行評(píng)估，穩(wěn)定后每3~6個(gè)月評(píng)估一次。兩版《指南》均推薦糖皮質(zhì)激素和羥氯喹（HCQ）為治療LN的基礎(chǔ)用藥。在多個(gè)臨床試驗(yàn)研究數(shù)據(jù)支持下，2025版《指南》對(duì)糖皮質(zhì)激素的建議劑量進(jìn)行了減量：甲潑尼龍的靜脈沖擊推薦劑量降至250~500 mg/d，僅對(duì)于合并嚴(yán)重活動(dòng)性病變時(shí)考慮使用500~1000 mg/d的劑量；潑尼松的推薦維持劑量從7.5 mg/d降低至5 mg/d以下；提出在腎臟完全緩解12個(gè)月以上，在嗎替麥考酚酯（MMF）和HCQ或生物制劑的維持治療下可嘗試停用激素。2025版《指南》推薦無(wú)禁忌患者使用HCQ作為L(zhǎng)N的基礎(chǔ)治療，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行個(gè)體化用藥。

（一）不同類型LN的免疫抑制治療

Ⅰ型及Ⅱ型LN的治療：2025版《指南》新增了對(duì)Ⅰ型LN的治療建議：同Ⅱ型表現(xiàn)為非腎病性蛋白尿的LN，建議以SLE的腎外表現(xiàn)指導(dǎo)免疫抑制治療方案。按照《中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南（2025版）》的建議，需根據(jù)SLE活動(dòng)度進(jìn)行分級(jí)治療：輕度活動(dòng)且HCQ或非甾體抗炎藥療效不佳時(shí)可考慮使用小劑量（≤10 mg/d潑尼松或等效劑量的其他激素，下同）激素治療；中度活動(dòng)使用0.5~1 mg/（kg·d）激素聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療；重度活動(dòng)SLE使用≥1 mg/（kg·d）激素聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療；合并狼瘡危象的SLE可使用激素沖擊聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療。對(duì)于表現(xiàn)為腎病水平的蛋白尿或腎病綜合征的Ⅱ型LN，可考慮并參照LN足細(xì)胞病進(jìn)行激素治療。

Ⅲ型及Ⅳ型LN的治療：Ⅲ型及Ⅳ型LN的治療方案有較大更新。在2019版《指南》建議的激素聯(lián)合MMF、多靶點(diǎn)方案及激素聯(lián)合靜脈環(huán)磷酰胺（IV-CYC）的基礎(chǔ)上增加了對(duì)三聯(lián)治療即激素聯(lián)合MMF/CYC和貝利尤單抗（BEL）的推薦。2025版《指南》結(jié)合近期的臨床研究結(jié)論對(duì)上述治療方案的選擇也進(jìn)行了建議：表現(xiàn)為腎病綜合征且腎功能受損不嚴(yán)重的患者優(yōu)先選擇多靶點(diǎn)方案，以期達(dá)到更好的腎臟緩解率；腎臟衰竭進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)的患者建議選擇IV-CYC或MMF方案以避免鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNIs）可能導(dǎo)致的腎損傷進(jìn)展；免疫學(xué)高度活動(dòng)的患者建議選擇MMF聯(lián)合BEL作為初始誘導(dǎo)方案；有生育計(jì)劃的患者應(yīng)避免使用CYC及雷公藤制劑等影響生育能力的免疫抑制劑。在誘導(dǎo)達(dá)到緩解后的維持方案也做出了推薦：推薦使用MMF方案維持；多靶點(diǎn)方案和MMF聯(lián)合BEL方案誘導(dǎo)緩解后推薦原方案維持；IV-CYC聯(lián)合BEL方案緩解后推薦使用MMF聯(lián)合BEL方案維持。無(wú)法使用MMF時(shí)可考慮硫唑嘌呤（AZA）、他克莫司（Tac）或來(lái)氟米特維持。

Ⅴ型LN的治療：Ⅴ型LN仍建議按照疾病分層選擇誘導(dǎo)治療方案。2025版《指南》對(duì)分層的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新：尿蛋白＜1.0 g/24 h的患者由于預(yù)后通常良好，可根據(jù)SLE腎外表現(xiàn)使用激素、HCQ或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（RAASi）等藥物治療，并根據(jù)尿蛋白變化決定是否啟動(dòng)免疫抑制治療；對(duì)于尿蛋白1.0~3.5 g/24 h的患者可選用激素聯(lián)合一種免疫抑制劑（MMF、CNIs、IV-CYC）方案；對(duì)于尿蛋白＞3.5 g/24 h或表現(xiàn)為腎病綜合征的患者建議優(yōu)先選擇多靶點(diǎn)方案；或初始治療選用激素聯(lián)合一種免疫抑制劑，療效不佳切換為多靶點(diǎn)方案或聯(lián)合利妥昔單抗（RTX）。維持治療方案可采用MMF、CNIs、MMF+CNIs或AZA維持，但循證證據(jù)較少。

（二）特殊類型LN的治療

LN足細(xì)胞病建議單用激素誘導(dǎo)，或聯(lián)合MMF/Tac，反復(fù)復(fù)發(fā)建議聯(lián)合使用RTX。2025版《指南》梳理了LN伴TMA的診療路徑和針對(duì)不同病因的治療方案，并指出該類型的LN腎臟預(yù)后不良。LN伴狼瘡危象建議進(jìn)行早期識(shí)別并進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作緊急處理。治療上可選用激素靜脈沖擊聯(lián)合CYC，同時(shí)可考慮靜脈使用免疫球蛋白、血漿置換、免疫吸附等治療，加強(qiáng)器官支持治療。

（三）LN治療后的評(píng)估

在啟動(dòng)LN誘導(dǎo)治療后建議每個(gè)月進(jìn)行治療反應(yīng)的評(píng)估，腎臟緩解后每3~4個(gè)月進(jìn)行一次評(píng)估。對(duì)于難治性LN，2025版《指南》指出應(yīng)分析療效欠佳的原因，在推薦治療方案的同時(shí)也介紹了近期關(guān)于LN新藥的臨床試驗(yàn)研究結(jié)果。對(duì)于LN復(fù)發(fā)，2025版《指南》建議評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并分析導(dǎo)致復(fù)發(fā)的原因，新增了對(duì)BEL及RTX的治療推薦。同時(shí)建議患者在維持治療至少3年，且滿足腎臟緩解、腎外活動(dòng)持續(xù)靜止12個(gè)月且短期無(wú)妊娠計(jì)劃時(shí)可以考慮停止免疫抑制治療。

三、LN-CKD及終末期LN的管理：重視非免疫因素，關(guān)注腎外活動(dòng)

此部分是2025版《指南》新增內(nèi)容。建議在關(guān)注LN免疫治療的同時(shí)加強(qiáng)干預(yù)慢性腎臟病(CKD)進(jìn)展的腎臟超負(fù)荷、藥物相關(guān)腎損傷等非免疫因素，可考慮加用RAASi、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑、胰高血糖素樣肽-1激動(dòng)劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑等藥物延緩CKD進(jìn)展。

已經(jīng)進(jìn)展至終末期LN的患者建議關(guān)注腎外SLE活動(dòng)；應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況選擇血液透析或腹膜透析；腎移植的長(zhǎng)期預(yù)后更好，患者可在SLE腎外活動(dòng)停止3~6個(gè)月后考慮進(jìn)行腎移植。

四、LN妊娠期的管理：多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合管理

2025版《指南》在總結(jié)了近期的臨床證據(jù)后對(duì)LN合并妊娠進(jìn)行了更細(xì)致地指導(dǎo)，包括推薦備孕的條件和時(shí)機(jī)、免疫抑制藥物用藥指導(dǎo)以及妊娠期LN活動(dòng)的治療策略，并指出LN合并妊娠需要多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合管理。

五、LN并發(fā)癥的管理：勤篩查、重預(yù)防、規(guī)范治療

2025版《指南》建議關(guān)注LN患者感染的高風(fēng)險(xiǎn)，并詳細(xì)闡述了對(duì)LN合并病毒性肝炎、結(jié)核等多種感染性疾病的預(yù)防及治療措施。新增了對(duì)激素治療不良反應(yīng)的篩查及針對(duì)股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的治療建議。2025版《指南》也增加了對(duì)LN患者特別是婦科腫瘤患者篩查的建議。

綜上，2025版《指南》的發(fā)布為廣大醫(yī)療工作者提供了全面、科學(xué)、系統(tǒng)的LN診療指導(dǎo)，以期實(shí)現(xiàn)高水平的LN全階段管理，降低LN對(duì)國(guó)家、社會(huì)及患者帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。