整理：年去歲來(lái)、張帆、雨過(guò)天晴

審核：張蕻梅、錢哲、鷹版

在肺癌診療過(guò)程中，多學(xué)科診療（MDT）模式對(duì)于提高復(fù)雜病例的診治精準(zhǔn)度以及改善患者生存質(zhì)量具有重要作用。在9月9日舉辦的第六期“肺常守護(hù)，北京胸科醫(yī)院MDT云端護(hù)航行動(dòng)”線上直播中，主持人北京胸科醫(yī)院腫瘤中心的鄭曉彬教授介紹，在相繼開(kāi)展的多期活動(dòng)中，來(lái)自內(nèi)科、胸外科、影像科、放療科、病理科等多個(gè)科室的專家，為眾多復(fù)雜疑難肺癌病例提供了全面、科學(xué)的診療建議，有效解答了患者在治療過(guò)程中的諸多疑問(wèn)。為了更好地滿足廣大患者們的會(huì)診需求，醫(yī)院現(xiàn)已將MDT會(huì)診固定于每周三下午舉行，患者可在當(dāng)日上午通過(guò)腫瘤普通門診進(jìn)行詳細(xì)咨詢。

為幫助更多患者及家屬獲取本期會(huì)診中的實(shí)用信息，小編特將第六期直播活動(dòng)的精華內(nèi)容進(jìn)行整理匯總，希望能讓更多有需要的人從中受益，為肺癌診療之路提供更多參考。

點(diǎn)擊文末左下方【閱讀原文】可觀看直播回放，建議患者以線上視頻實(shí)際專家講述為主。

主持人

鄭曉彬教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤中心

討論專家：

阮軍忠教授 北京胸科醫(yī)院胸外科

陶 虹教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

田翠孟教授 北京胸科醫(yī)院放療科

呂 巖教授 北京胸科醫(yī)院影像科

董宇杰教授 北京胸科醫(yī)院病理科

病例一：EGFR復(fù)合突變患者的耐藥挑戰(zhàn)與腦膜轉(zhuǎn)移管理

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患者訴求：

1、左肺新出現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)影，下一步如何治療?

2、2025年5月發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移后進(jìn)行了放療和靶向藥的更換，目前腦部病灶不明顯，下一步如何用藥？

2、如何把握鞘注的時(shí)機(jī)？

鄭曉彬教授

線上會(huì)診需依托影像診斷，因此影像資料的缺失會(huì)對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷產(chǎn)生影響。結(jié)合當(dāng)前病例來(lái)看，該病例存在典型的 EGFR L858R突變，同時(shí)還合并了L861Q與G719X這兩個(gè)罕見(jiàn)靶點(diǎn)?；诖?，希望病理科能從分子病理角度，對(duì)該患者的診斷及預(yù)后情況進(jìn)行分析。

董宇杰教授

該患者病理類型為腺癌，基因檢測(cè)結(jié)果顯示存在經(jīng)典型L858R突變，同時(shí)伴隨L861Q與G719X兩個(gè)罕見(jiàn)突變。這兩個(gè)罕見(jiàn)突變以復(fù)合形式出現(xiàn)，對(duì)患者接受TKI治療的效果而言，是積極的預(yù)示。

目前僅掌握該患者EGFR突變的相關(guān)信息，暫不明確是否存在其他伴隨突變。在治療過(guò)程中，針對(duì)上述3個(gè)突變，患者采用了三代及二代TKI治療，從療效來(lái)看，該用藥方案效果較好，具體表現(xiàn)為肺部病變相對(duì)縮小，但骨與腦部位的病變出現(xiàn)進(jìn)展。

董宇杰教授提及，目前尚不明確該患者在整個(gè)治療期間是否進(jìn)行過(guò)二次病理活檢或血液檢測(cè)。考慮到患者用藥已接近16個(gè)月，而在EGFR-TKI長(zhǎng)期治療過(guò)程中，需重點(diǎn)關(guān)注耐藥相關(guān)問(wèn)題，例如組織學(xué)層面的轉(zhuǎn)變、EGFR自身發(fā)生的突變，以及伴隨的MET變化等。

鄭曉彬教授

EGFR-TKI出現(xiàn)耐藥后，建議優(yōu)先通過(guò)活檢進(jìn)一步明確耐藥原因。若無(wú)法獲取組織樣本，可借助體液檢測(cè)、血液檢測(cè)等方式補(bǔ)充診斷；尤其當(dāng)患者影像學(xué)檢查提示存在腦膜轉(zhuǎn)移可疑表現(xiàn)時(shí)，腰穿腦脊液檢測(cè)同樣具有重要意義。

結(jié)合患者病史材料顯示，其曾被提示存在腦轉(zhuǎn)移與腦膜轉(zhuǎn)移，且材料中提及了點(diǎn)狀強(qiáng)化灶，經(jīng)放療后這些病灶已消失?；谏鲜雒枋?，請(qǐng)影像科判斷是否能夠診斷為腦膜轉(zhuǎn)移？

呂巖教授

從描述來(lái)看，多發(fā)點(diǎn)狀病灶均位于軟腦膜區(qū)域，分布范圍較廣，且呈現(xiàn)出“初始未出現(xiàn)、后續(xù)新發(fā)、經(jīng)治療后明顯好轉(zhuǎn)乃至消失”的變化過(guò)程。綜合這份報(bào)告描述，她傾向于診斷為腦膜轉(zhuǎn)移。

關(guān)于其他病灶，描述顯示左肺上葉新出現(xiàn)一處7×8毫米的部分實(shí)性結(jié)節(jié)。這類含磨玻璃成分的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，其磨玻璃影是初始即存在還是后續(xù)新發(fā)，目前難以判斷，因?yàn)橛跋袂逦炔蛔銜r(shí)，部分磨玻璃影可能存在漏診情況。從描述來(lái)看，該病灶更偏向?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，而轉(zhuǎn)移灶多以實(shí)性為主，磨玻璃樣轉(zhuǎn)移相對(duì)少見(jiàn)；但如果后續(xù)確認(rèn)其為實(shí)性結(jié)節(jié)，且經(jīng)抗炎治療后無(wú)明顯改善，仍不能排除轉(zhuǎn)移的可能性。

此外，右肺病灶呈逐漸縮小趨勢(shì)，左肺卻新出現(xiàn)結(jié)節(jié)，這種情況看似矛盾，容易讓人質(zhì)疑左肺結(jié)節(jié)是否為轉(zhuǎn)移灶。但呂巖教授指出，這種矛盾并不能排除轉(zhuǎn)移可能，因?yàn)閺拿枋隹芍?，即便在腦膜轉(zhuǎn)移發(fā)生期間，右肺結(jié)節(jié)也始終處于逐漸縮小狀態(tài)，因此左肺新發(fā)病灶仍有轉(zhuǎn)移的可能性。對(duì)于這類7-8毫米的實(shí)性結(jié)節(jié)，增強(qiáng)檢查的輔助診斷價(jià)值有限，可考慮通過(guò)PET-CT進(jìn)一步檢查，或選擇繼續(xù)觀察。

鄭曉彬教授

關(guān)于該新發(fā)結(jié)節(jié)的性質(zhì)，需結(jié)合既往影像資料進(jìn)行對(duì)比，以明確其屬于磨玻璃結(jié)節(jié)逐步發(fā)展形成的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，還是單純新發(fā)的純實(shí)性結(jié)節(jié)。鑒于該結(jié)節(jié)體積較小，僅為7×8毫米，當(dāng)前PET-CT檢查對(duì)這類小結(jié)節(jié)的鑒別診斷指導(dǎo)性有限，且穿刺操作難度較大，因此可考慮采取繼續(xù)隨訪觀察的方案。

此外，該患者此前已針對(duì)骨轉(zhuǎn)移的多個(gè)部位接受放療，同時(shí)也完成了腦部放療。請(qǐng)放療科從放療專業(yè)角度出發(fā)，放療在腦膜轉(zhuǎn)移患者的治療中占據(jù)怎樣的作用與地位？另外，患者經(jīng)腦部放療后，點(diǎn)狀強(qiáng)化灶大部分已消失，這一現(xiàn)象是否可說(shuō)明放療對(duì)腦膜轉(zhuǎn)移具有較好的敏感性？

田翠孟教授

該患者為晚期肺腺癌，且合并顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶與腦膜轉(zhuǎn)移，多數(shù)情況下，臨床會(huì)推薦采用全腦放療方案。由于全腦放療不區(qū)分腦組織與腦膜，只要病灶處于全腦范圍內(nèi)，均可納入放療范疇，因此在控制顱內(nèi)病灶的同時(shí)，也能對(duì)部分腦膜病變起到控制作用。

對(duì)于晚期肺腺癌患者，治療原則以姑息治療為主。以該患者為例，針對(duì)局部骨轉(zhuǎn)移進(jìn)行姑息性放療，既能緩解疼痛癥狀，又能抑制局部病灶的進(jìn)一步發(fā)展；針對(duì)腦轉(zhuǎn)移與腦膜轉(zhuǎn)移實(shí)施全腦放療，同樣可實(shí)現(xiàn)病灶控制。后續(xù)若右肺原發(fā)灶出現(xiàn)增大，治療過(guò)程中可對(duì)局部開(kāi)展放療；若左肺新發(fā)病灶后續(xù)出現(xiàn)新問(wèn)題或發(fā)生轉(zhuǎn)移，也可通過(guò)放療達(dá)到局部控制的效果。以上便是放療在該類患者治療中的整體應(yīng)用原則。

鄭曉彬教授

該患者目前處于疾病晚期，且已出現(xiàn)靶向藥耐藥情況。請(qǐng)內(nèi)科針對(duì)患者下一步的全身綜合治療方案提出專業(yè)建議。

陶虹教授

該患者全身治療的核心方案為三代TKI靶向藥物。從治療效果來(lái)看，肺部病灶控制情況良好，已達(dá)到部分緩解（PR）標(biāo)準(zhǔn)；骨轉(zhuǎn)移病灶經(jīng)骨放療、骨保護(hù)劑治療及全身治療后，整體也保持穩(wěn)定狀態(tài)。僅中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶曾出現(xiàn)進(jìn)展，不過(guò)在實(shí)施腦放療并更換靶向藥后，當(dāng)前控制效果同樣理想?；诖耍瑐€(gè)人認(rèn)為患者現(xiàn)階段無(wú)需調(diào)整全身治療藥物，可繼續(xù)使用雙倍劑量的伏美替尼。

關(guān)于鞘內(nèi)給藥的必要性及實(shí)施時(shí)機(jī)，個(gè)人觀點(diǎn)如下：目前患者腦轉(zhuǎn)移與中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移病情控制穩(wěn)定，暫無(wú)需急于開(kāi)展鞘內(nèi)給藥。但可先為患者進(jìn)行腰穿檢查，通過(guò)腦脊液化驗(yàn)獲取細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果與ctDNA檢測(cè)結(jié)果。若檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性，可考慮實(shí)施鞘內(nèi)注射；若結(jié)果為陰性，則可暫緩鞘內(nèi)給藥，待中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變出現(xiàn)進(jìn)展趨勢(shì)時(shí)再行評(píng)估。

此外，對(duì)于患者左肺病變的情況及處理方式。一方面，該病灶有可能與右肺腺癌屬于兩個(gè)獨(dú)立病變；另一方面，也不能排除其為轉(zhuǎn)移性病變的可能性。但無(wú)論屬于哪種情況，均體現(xiàn)出腫瘤的異質(zhì)性特征。因此，針對(duì)該病灶，需從兩方面著手：一是開(kāi)展嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，二是為患者先行試驗(yàn)性抗炎治療?？寡字委熃Y(jié)束后復(fù)查CT，若病灶增大至具備穿刺條件，再通過(guò)穿刺活檢明確病理診斷。

鄭曉彬教授

MDT專家團(tuán)隊(duì)已針對(duì)該病例給出專業(yè)建議。該患者在EGFR-TKI耐藥后出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，經(jīng)放療治療后病情顯著好轉(zhuǎn)，且病例介紹中暫未提及患者存在腦轉(zhuǎn)移、腦膜轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，因此可采納內(nèi)科此前提出的方案，為患者開(kāi)展腰穿腦脊液細(xì)胞學(xué)檢測(cè)與基因檢測(cè)，以明確耐藥原因。考慮到患者目前無(wú)相關(guān)臨床癥狀，且影像學(xué)檢查顯示病情有所改善，鞘內(nèi)注射治療可適當(dāng)放緩或暫緩。對(duì)于肺部新發(fā)結(jié)節(jié)，由于其性質(zhì)為實(shí)性且體積較小，建議繼續(xù)通過(guò)隨訪觀察的方式監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)變化。

病例二：耐藥后緩慢進(jìn)展，胸腔積液成治療焦點(diǎn)

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患者訴求：

1、影像科：目前左肺病變分析

2、病理科：是否需要再次活檢取病理?

3、胸外科：胸腔鏡取胸膜活檢、胸腔灌注熱療?

4、放療科：局部病灶放療的必要性

5、腫瘤內(nèi)科：全身抗腫瘤方案選擇

呂巖教授

從最新CT檢查結(jié)果來(lái)看，左側(cè)胸膜存在多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)合PET-CT檢查，且胸水中已檢測(cè)到腫瘤細(xì)胞，因此左側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移的診斷明確。

此外，肺內(nèi)仍可見(jiàn)部分小微結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)可能是此前轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)逐漸縮小后的表現(xiàn)。需要注意的是，報(bào)告中提及原發(fā)病灶最初位于左肺上葉尖后段，但當(dāng)前影像已無(wú)法觀察到該原發(fā)病灶。另外，左肺下葉出現(xiàn)的條索斑片影，推測(cè)與此前胸水相關(guān)。此前患者存在胸水時(shí)，左肺可能出現(xiàn)肺不張，當(dāng)前胸水減少后，肺組織逐漸復(fù)張，形成了膨脹不全的表現(xiàn)，其中可能伴隨慢性炎性改變，這是目前較為合理的判斷。

綜上，當(dāng)前患者的病情情況為：左側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移、雙肺存在殘留轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，以及左肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，暫無(wú)其他異常發(fā)現(xiàn)。

董宇杰教授

該患者目前存在胸水，且病史中已明確提及胸水中檢測(cè)到癌細(xì)胞。針對(duì)這一情況，我認(rèn)為有兩方面需重點(diǎn)關(guān)注。第一，需關(guān)注胸水中腫瘤的成分，例如仔細(xì)觀察是否存在腺癌合并其他類型腫瘤的情況，如小細(xì)胞癌等。第二，可將胸水沉渣包埋后制成蠟塊，基于此開(kāi)展相關(guān)類型的免疫組化標(biāo)記，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)基因檢測(cè)。

此外，若通過(guò)內(nèi)科胸腔鏡實(shí)施胸膜活檢，能更有效地獲取組織病理樣本，進(jìn)而為腫瘤類型的鑒別診斷及基因檢測(cè)提供更有力的支持。即便僅通過(guò)胸水，同樣可以開(kāi)展上述相關(guān)檢測(cè)，以此觀察患者經(jīng)TKI治療較長(zhǎng)時(shí)間后，是否出現(xiàn)相關(guān)的耐藥性改變。

阮軍忠教授

從外科角度來(lái)看，該病例已無(wú)太多外科干預(yù)的必要。盡管目前大家對(duì)胸膜轉(zhuǎn)移可能仍存在一定疑義，但結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，基本可實(shí)現(xiàn)影像學(xué)層面的確診，且此前胸水中已檢測(cè)到腺癌細(xì)胞，因此惡性胸腔積液的診斷也可基本確定。

針對(duì)該患者，若存在胸腔包裹嚴(yán)重且為惡性頑固性胸腔積液的情況，可嘗試開(kāi)展內(nèi)科范疇的胸膜活檢，即內(nèi)科胸腔鏡檢查。但不建議采用常規(guī)外科胸腔鏡，因?yàn)橥饪菩厍荤R需對(duì)患者進(jìn)行全麻，且會(huì)造成較大手術(shù)切口，僅為獲取病理樣本而實(shí)施該手術(shù)，對(duì)患者而言創(chuàng)傷較大、意義有限。

若需明確胸膜部位是否出現(xiàn)耐藥，可通過(guò)內(nèi)科性檢查手段，檢測(cè)胸膜上腫瘤細(xì)胞的分子狀態(tài)。此外，關(guān)于此前提及的胸腔灌注熱療，我對(duì)此持保留態(tài)度，并不特別支持。一方面，患者目前存在胸膜增厚且胸膜結(jié)節(jié)較多的情況；另一方面，經(jīng)反復(fù)處理后，患者可能已形成包裹性積液。在此情況下實(shí)施胸腔灌注熱療，不僅難以精準(zhǔn)定位，其療效也無(wú)法覆蓋整個(gè)胸腔，難以達(dá)到預(yù)期治療目的，因此不建議采用該方案。

其他治療相關(guān)建議，鑒于內(nèi)科、影像科及病理科專家已多有提及，且外科角度可提供的意見(jiàn)有限，我便不再贅述。

鄭曉彬教授

關(guān)于胸腔熱灌注治療，通常更適合哪些類型的患者？尤其是在腫瘤晚期患者群體中，日常臨床中一般會(huì)依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)來(lái)篩選適合接受該治療的患者？

阮軍忠教授

胸腔灌注熱療的原理，是將灌注液體加熱至45℃，通過(guò)熱效應(yīng)使腫瘤細(xì)胞壞死；同時(shí)可在熱灌注過(guò)程中加入化療藥物，以實(shí)現(xiàn)對(duì)胸膜的局部化療。

從適應(yīng)癥來(lái)看，這類治療的主要目標(biāo)人群是伴有大量惡性胸腔積液的患者，尤其是經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳的頑固性胸腔積液患者。對(duì)于這類患者，即便采用了靶向治療或化療聯(lián)合免疫治療，若胸腔積液未能得到有效控制，整體治療效果也難以達(dá)到理想狀態(tài)。此時(shí)通過(guò)胸腔灌注熱療對(duì)全胸腔進(jìn)行治療，既能控制胸水生成、促使胸膜粘連，又能對(duì)胸膜內(nèi)的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)起到治療作用，患者可從中獲得較多獲益。

不過(guò)，胸腔灌注熱療作為一種局部治療手段，其適應(yīng)癥范圍相對(duì)較窄。在臨床應(yīng)用中，還需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥選擇標(biāo)準(zhǔn)，不宜過(guò)度放寬。以我院采用的胸腔灌注熱療方案為例，治療需在全麻狀態(tài)下進(jìn)行，且需建立有創(chuàng)通道，過(guò)程中可能存在出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)。因此，只有在充分評(píng)估患者病情、嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥的前提下開(kāi)展治療，才能最大程度保障患者獲益，這也是開(kāi)展此類治療的核心出發(fā)點(diǎn)。

陶虹教授

該患者目前僅接受過(guò)一線治療，治療方案為三代TKI聯(lián)合局部放療，當(dāng)前病情呈緩慢進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，而非全身廣泛進(jìn)展。這種緩慢進(jìn)展主要體現(xiàn)在左肺門淋巴結(jié)、左鎖骨上淋巴結(jié)及胸膜的小轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)上，整體腫瘤負(fù)荷并未較以往出現(xiàn)明顯增加。

基于當(dāng)前病情，治療方案的制定需優(yōu)先考慮以下步驟：理想情況下，應(yīng)先進(jìn)行再活檢并開(kāi)展二代測(cè)序基因檢測(cè)。從患者CT表現(xiàn)來(lái)看，鎖骨上淋巴結(jié)體積較小，活檢取樣難度未知，若能成功獲取樣本最佳；左肺門淋巴結(jié)活檢難度較大；胸膜結(jié)節(jié)雖在PET-CT上顯示代謝較高，但體積同樣偏小，穿刺操作存在一定難度。

若組織活檢無(wú)法獲取有效樣本，則可考慮液體活檢。首先建議抽取胸水進(jìn)行檢測(cè)，因患者前幾個(gè)月曾在胸水中檢測(cè)到癌細(xì)胞，通過(guò)胸水化驗(yàn)或可獲取關(guān)鍵信息；若胸水檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)有效信息，可進(jìn)一步開(kāi)展內(nèi)科胸腔鏡檢查，在胸腔鏡下取胸膜組織進(jìn)行活檢，嘗試獲取病理樣本后開(kāi)展基因檢測(cè)，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果確定下一步治療方案。

具體治療方案選擇需結(jié)合基因檢測(cè)結(jié)果：若檢測(cè)發(fā)現(xiàn)耐藥突變，可考慮聯(lián)合治療方案，在三代 TKI 基礎(chǔ)上增加新的靶向藥物；若未檢測(cè)到耐藥突變，或檢測(cè)結(jié)果為陰性且無(wú)明確提示，個(gè)人更傾向于采用“靶向聯(lián)合化療”模式。盡管“靶向聯(lián)合化療”在臨床研究中最初用于一線治療，但在臨床實(shí)踐中，針對(duì)靶向藥治療后緩慢進(jìn)展或局部進(jìn)展的患者，該模式也常被用于二線治療。

近期召開(kāi)的世界肺癌大會(huì)上，一項(xiàng)名為COMPEL的Ⅱ期臨床研究結(jié)果可為此提供參考。該研究針對(duì)EGFR-TKI一線耐藥后、非中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的患者，將其分為兩組，一組采用“三代 TKI+化療”，另一組采用“安慰劑+化療”。結(jié)果顯示，“靶向+化療”組的無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）約為8.4個(gè)月，“安慰劑+化療”組的PFS約為4.2-4.4個(gè)月，表明“靶向+化療”作為二線治療的療效優(yōu)于單純化療。

因此，若患者基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)有意義的突變，可在當(dāng)前伏美替尼治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合化療。若患者不愿接受“靶向+化療”，也可考慮更換整體治療方案，采用“化療+免疫+抗血管”模式，例如“化療+伊沃西單抗”“化療+免疫檢查點(diǎn)抑制劑”等，這類方案的PFS結(jié)果同樣較為理想。此外，新型藥物如ADC藥物、雙抗類藥物（如埃萬(wàn)妥單抗）也可作為備選。

綜上，該患者后續(xù)治療選擇較為豐富，但從“藥物盡其用”的原則出發(fā)，個(gè)人更傾向于在三代TKI基礎(chǔ)上，結(jié)合基因檢測(cè)結(jié)果，選擇“聯(lián)合靶向藥”或“聯(lián)合化療”的方案。

田翠孟教授

從放療角度來(lái)看，結(jié)合患者當(dāng)前整體病情，除少數(shù)病灶存在小幅進(jìn)展外，核心問(wèn)題仍在于惡性胸腔積液難以控制。因此，個(gè)人認(rèn)同內(nèi)科的建議，即在控制局部胸水的同時(shí)，調(diào)整全身治療方案。

若涉及放療干預(yù)，可重點(diǎn)關(guān)注以下病灶：左側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)、肺門淋巴結(jié)，以及下肺胸膜處伴有高代謝的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。若這些病灶在全身治療過(guò)程中未能得到有效控制，或出現(xiàn)局部進(jìn)展，此時(shí)可考慮開(kāi)展放療。一方面，針對(duì)這類局部小病灶的放療能實(shí)現(xiàn)較好的局部控制效果；另一方面，放療本身也不會(huì)對(duì)全身治療方案的實(shí)施造成影響。

病例三：罕見(jiàn)SMARCA2重排患者，術(shù)后輔助治療如何優(yōu)化？

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患者訴求：

1、基因檢測(cè)報(bào)告罕見(jiàn)突變SMARCA2重排，豐度51.88%（該基因和SMARCA4基因結(jié)構(gòu)功能相似），是否和SMARCA4基因突變一樣惡性程度高，預(yù)后差？

2、術(shù)前右頸川區(qū)一枚攝取suvmax8.4淋巴結(jié)pet疑炎性術(shù)中未處理，術(shù)后一個(gè)月從原本0.7*0.6長(zhǎng)到1.2*0.6，這枚未處理的淋巴結(jié)是否考慮為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，后續(xù)需要怎么隨訪處理?

董宇杰教授

患者診斷明確，已接受手術(shù)治療，術(shù)后病理顯示腫瘤成分包含腺泡型、乳頭型與微乳頭型，其中微乳頭型占比達(dá)30%，據(jù)此判定其病理類型為低分化腺癌。從組織學(xué)特征來(lái)看，該患者的表現(xiàn)與EGFR經(jīng)典突變相關(guān)的組織學(xué)表現(xiàn)相符。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，患者存在隆突淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)分期評(píng)估結(jié)果為N2?；驒z測(cè)結(jié)果顯示，患者攜帶EGFR經(jīng)典的19號(hào)外顯子缺失突變，同時(shí)伴有 TP53突變。

針對(duì)患者提出的“SMARCA2重排是否與常見(jiàn)的SMARCA4突變一樣，具有惡性程度高、預(yù)后差的特點(diǎn)”這一疑問(wèn)，先簡(jiǎn)要介紹SMARCA4的相關(guān)情況：SMARCA4 缺失相關(guān)腫瘤是第五版WHO腫瘤分類新劃分的腫瘤類型，其中SMARCA4缺失的非小細(xì)胞肺癌是臨床中較為常見(jiàn)的類型，也是臨床醫(yī)生相對(duì)熟悉的類型。而該患者術(shù)后病理未對(duì)SMARCA2基因的表達(dá)情況進(jìn)行檢測(cè)，需進(jìn)一步明確SMARCA2與SMARCA4的關(guān)系。

二者同屬SWI/SNF染色體重塑復(fù)合體的亞基因，功能至關(guān)重要。若二者功能出現(xiàn)異常，會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞增殖失去抑制，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤發(fā)生，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致腫瘤呈現(xiàn)去分化趨勢(shì)，分化狀態(tài)變差。這兩種基因的突變類型多表現(xiàn)為錯(cuò)義突變或蛋白表達(dá)缺失，臨床上通常通過(guò)免疫組化檢查判斷是否存在蛋白缺失，以此明確是否存在 SMARCA2與SMARCA4基因突變。臨床中部分肺癌難以明確分型，正是由于這類基因突變導(dǎo)致腫瘤出現(xiàn)去分化現(xiàn)象所致。

臨床研究表明，針對(duì)SMARCA2與SMARCA4 基因突變，相關(guān)腫瘤患者具有以下特征：腫瘤整體分化差，鏡下可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞體積大、胞漿紅染、核仁明顯，細(xì)胞呈實(shí)片狀分布且無(wú)明確結(jié)構(gòu)，同時(shí)伴有去分化表現(xiàn)；PD-L1表達(dá)多為陰性，高表達(dá)情況極少。因此，這類腫瘤通常分化極差、進(jìn)展迅速、藥物治療效果不佳，患者預(yù)后也較差。

再回到患者關(guān)注的SMARCA2重排（融合），目前尚未明確其伴侶基因，該突變類型十分罕見(jiàn)。查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，此類突變多見(jiàn)于顱內(nèi)間葉性腫瘤或玻璃樣變性透明細(xì)胞癌；在非小細(xì)胞肺癌中，僅檢索到SMARCA4重排的個(gè)例報(bào)道。結(jié)合以往臨床經(jīng)驗(yàn)，與其他常見(jiàn)基因突變相比，SMARCA2突變的預(yù)后應(yīng)該較差，藥物治療效果也并不理想。

鄭曉彬教授

在肺癌患者病例中，SMARCA2基因突變的相關(guān)報(bào)道較少，現(xiàn)有報(bào)道也多集中于該基因的表達(dá)缺失領(lǐng)域。對(duì)于該患者存在的SMARCA2重排突變，目前尚無(wú)明確醫(yī)學(xué)證據(jù)可用于指導(dǎo)后續(xù)治療方案選擇及預(yù)判療效。此外，患者PET-CT檢查顯示存在一處SUV值為8.4的炎性結(jié)節(jié)，請(qǐng)影像科進(jìn)一步分析該淋巴結(jié)的具體情況。

呂巖教授

從患者術(shù)前PET-CT影像來(lái)看，臨床判斷頸部（尤其三區(qū)）淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移，通常以淋巴結(jié)短徑≥1厘米作為重要參考標(biāo)準(zhǔn)。該患者術(shù)前頸部三區(qū)淋巴結(jié)短徑為0.6×0.7厘米，雖然SUV值達(dá)8.4，但需注意：炎性淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)均可能出現(xiàn)局部高代謝表現(xiàn)，且因該淋巴結(jié)體積較小，術(shù)前暫不考慮為轉(zhuǎn)移灶。

術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)，該淋巴結(jié)迅速增大，但形態(tài)仍呈橢圓形。在影像診斷中，若增大的淋巴結(jié)表現(xiàn)為類圓形，其轉(zhuǎn)移的可能性會(huì)更高。此外，患者此前右肺葉間淋巴結(jié)曾被影像診斷為炎性淋巴結(jié)，術(shù)后病理卻證實(shí)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，結(jié)合這一病史，目前仍不能完全排除頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。關(guān)于該淋巴結(jié)的后續(xù)處理，若位置允許，可通過(guò)穿刺活檢明確其性質(zhì)；若因位置特殊導(dǎo)致活檢操作困難，則需進(jìn)一步動(dòng)態(tài)隨訪觀察，密切監(jiān)測(cè)淋巴結(jié)變化。

田翠孟教授

該患者術(shù)后病理提示存在7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，若患者屬于單站N2轉(zhuǎn)移（即僅這一組淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移），那么對(duì)于這類術(shù)后縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者而言，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。臨床中，判定N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者需接受術(shù)后輔助放療的標(biāo)準(zhǔn)主要包括以下幾類情況：存在多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即轉(zhuǎn)移涉及≥2組淋巴結(jié)；從轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量來(lái)看，受累淋巴結(jié)個(gè)數(shù)≥3個(gè)或≥4個(gè)；影像學(xué)檢查顯示淋巴結(jié)呈巨大融合表現(xiàn)。

結(jié)合該患者情況，一方面其整體復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，另一方面術(shù)后已接受三代靶向藥物輔助治療，因此目前認(rèn)為無(wú)需進(jìn)行術(shù)后輔助放療。

鄭曉彬教授

該患者在術(shù)后一個(gè)月便啟動(dòng)了術(shù)后輔助靶向治療，從內(nèi)科治療角度出發(fā)，結(jié)合患者的術(shù)后病理情況與當(dāng)前術(shù)后治療方案，是否有必要建議患者額外開(kāi)展術(shù)后輔助化療？

陶虹教授

該患者診斷明確，病理類型為肺腺癌，術(shù)后分期為T1bN2M0（ⅡB期）。對(duì)于此類攜帶EGFR 19號(hào)外顯子突變的患者，結(jié)合多年臨床研究數(shù)據(jù)與當(dāng)前診療指南，術(shù)后開(kāi)展輔助靶向治療屬于規(guī)范治療方案。

關(guān)于患者是否需額外進(jìn)行輔助化療，從ADAURA研究設(shè)計(jì)來(lái)看，并非所有患者都需接受輔助化療，選擇化療或不選擇化療均有相應(yīng)的臨床依據(jù)，需結(jié)合患者具體情況綜合判斷。

針對(duì)患者關(guān)注的SMARCA2基因突變問(wèn)題，我院NGS基因檢測(cè)報(bào)告未涵蓋該基因檢測(cè)項(xiàng)目，通常需通過(guò)大Panel檢測(cè)才能明確SMARCA2基因的具體狀態(tài)。目前雖有部分文獻(xiàn)提示該基因缺失可能與預(yù)后不良相關(guān)，但它與肺癌術(shù)后具體預(yù)后的關(guān)聯(lián)，尚無(wú)明確結(jié)論或定論。因此，SMARCA2基因突變不會(huì)對(duì)患者整體治療評(píng)估產(chǎn)生顯著影響，患者術(shù)后治療仍應(yīng)以輔助靶向治療為核心。

此外，關(guān)于頸部淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移灶的問(wèn)題，若患者希望明確診斷，可考慮對(duì)該淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺活檢；若因客觀條件無(wú)法開(kāi)展活檢，動(dòng)態(tài)觀察其變化即可。需注意的是，無(wú)論該淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移灶，當(dāng)前的輔助靶向治療方案均無(wú)需調(diào)整，繼續(xù)沿用此規(guī)范方案即可。

另外，患者病理報(bào)告中提及存在氣腔播散，這是一個(gè)明確的預(yù)后不良因素。因此，患者術(shù)后隨訪需嚴(yán)格遵循指南規(guī)定的時(shí)間間隔進(jìn)行，切不可自行延長(zhǎng)隨訪間隔，務(wù)必通過(guò)嚴(yán)密隨訪密切監(jiān)測(cè)病情變化。

鄭曉彬教授

針對(duì)該患者，盡管SMARCA2突變?cè)谂R床報(bào)道中較為少見(jiàn)，但結(jié)合其與SMARCA家族中SMARCA4的相似性，可初步判斷其可能是提示預(yù)后不佳的因素；同時(shí)患者存在氣腔播散，這也是明確的高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素。雖然患者目前已接受術(shù)后輔助靶向治療，但考慮到其存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且腫瘤病灶具有較強(qiáng)侵襲性，因此若患者身體條件允許，可在現(xiàn)有靶向治療基礎(chǔ)上，額外增加四個(gè)周期的術(shù)后輔助化療，以此進(jìn)一步降低術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。

結(jié)束語(yǔ)

在直播最后，鄭曉彬教授總結(jié)道：本期活動(dòng)共完成了三個(gè)病例的線上分享，感謝病理科、放療科、內(nèi)科、外科、影像科的五位專家，針對(duì)三個(gè)病例展開(kāi)了充分且深入的討論。需要說(shuō)明的是，線上病例分享存在一定局限性，可能存在資料不夠完善的情況，因此特別提醒患者朋友們，若有診療需求，務(wù)必前往線下與醫(yī)生進(jìn)行面對(duì)面交流才能更充分地溝通病情。同時(shí)，線上給出的建議僅作為參考，具體治療方案仍需與主管醫(yī)生深入溝通后，再結(jié)合患者個(gè)體情況制定，以確保方案的適用性與安全性。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院

患者門診申請(qǐng)腫瘤多學(xué)科診療(MDT)流程

1

服務(wù)對(duì)象

自愿申請(qǐng)或門診出診醫(yī)生認(rèn)為有必要行腫瘤多學(xué)科診療的患者。

2

服務(wù)時(shí)間

每周三下午15時(shí)至16時(shí)

3

服務(wù)收費(fèi)

依據(jù)當(dāng)日腫瘤MDT排班醫(yī)生級(jí)別收費(fèi)

4

服務(wù)要求

由當(dāng)日腫瘤MDT主席給予患者及家屬診療結(jié)論。

具體執(zhí)行流程

1

患者于當(dāng)日上午腫瘤門診就診（各級(jí)別均可，建議掛腫瘤科普通號(hào)即可）

2

由出診醫(yī)師審核患者攜帶資料是否完整，是否可供MDT專家進(jìn)行討論研判。資料不完整者予以告知患者待資料完善后再行就診。

3

資料完整、需求合理的患者可由出診醫(yī)生協(xié)助患者完成當(dāng)日MDT專家號(hào)預(yù)約（依據(jù)當(dāng)日我院MDT排班專家職稱予以掛號(hào)）。

4

患者繳費(fèi)掛號(hào)后請(qǐng)出診醫(yī)師書寫MDT會(huì)診申請(qǐng)單，讓患者或者家屬于下午會(huì)診時(shí)交給當(dāng)日MDT秘書。

5

告知患者當(dāng)日下午14時(shí)于我院手術(shù)室二樓家屬等候區(qū)等待，將完整資料和會(huì)診單交給當(dāng)日MDT秘書。

6

經(jīng)MDT討論后由MDT秘書將結(jié)論書寫于會(huì)診單上并由當(dāng)日MDT主席向患者或其家屬解釋診療結(jié)論。

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