近日，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布。該指南由國家兒童醫(yī)學中心（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院）聯(lián)合全國相關專家，結合既往經驗以及2024年國內兒童肺炎支原體肺炎發(fā)病特點，在2023年版指南的基礎上修訂而成。

健康報特邀指南主要執(zhí)筆專家，就兒童肺炎支原體肺炎流行情況、混合感染處理、重癥病例治療、肺外并發(fā)癥識別，以及臨床上可能存在的診療誤區(qū)等內容展開介紹。

從病原學角度看，支原體本身沒有細胞壁，但有細胞膜，故細胞柔軟，形態(tài)多變，具有高度多形性。與人類有關的支原體主要有肺炎支原體、人型支原體、解脲支原體和生殖支原體等。肺炎支原體主要引起肺炎，即肺炎支原體肺炎（MPP），常累及肺泡和肺間質，也可以累及支氣管和細支氣管。后三種支原體則易引發(fā)泌尿生殖系統(tǒng)感染。

近年來，我國兒童MPP多發(fā)。應對疾病挑戰(zhàn)，臨床須先厘清幾個關鍵問題。

疾病特點問題

劃重點：我國重癥MPP發(fā)生率較高

相較于歐美國家，MPP在亞洲國家（包括日本和韓國等）高發(fā)。自2000年左右開始，MPP病例在我國增多，見于全國各地。一年四季均有散發(fā)病例，以秋冬季較為明顯。此后，該病每3至7年出現(xiàn)一次流行。筆者醫(yī)院收治的相關病例顯示：2017—2019年，MPP在我國出現(xiàn)區(qū)域性流行；2023年出現(xiàn)全國范圍內大規(guī)模流行。而同一時期，一些歐美國家如西班牙等的MPP病例數(shù)也有所增多。

目前，MPP是我國5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎類型。1～5歲兒童也可患MPP，但1歲以下兒童較少見。多數(shù)MPP病例病情較輕?；純撼Ｔ诓〕?～7天內體溫明顯下降，咳嗽減輕，10～14天內恢復，無后遺癥。

臨床實踐表明，我國重癥MPP發(fā)生率較其他亞洲國家高。尤其是北方地區(qū)相對南方地區(qū)的重癥MPP數(shù)量更多。2023年流行期間，根據(jù)筆者醫(yī)院的資料粗算，重癥病例約占全部病例的20%。重癥患兒常在病程5～7天時出現(xiàn)病情加重，體溫持續(xù)升高，咳嗽嚴重影響睡眠，甚至出現(xiàn)喘息、呼吸增快（氣促）、呼吸困難，可出現(xiàn)黏液堵塞氣道，導致塑形支氣管炎，也可出現(xiàn)肺栓塞、肺壞死、胸腔積液、腦炎等并發(fā)癥。一些患兒住院時間長，易出現(xiàn)閉塞性支氣管炎、支氣管擴張、肺不張、閉塞性細支氣管炎等后遺癥。

從致病機制上看，肺炎支原體侵入人體氣道后，利用其黏附細胞器附著在氣道上皮細胞表面繁殖，并通過釋放氧自由基、毒素等，造成氣道上皮直接損傷。被感染后，人的免疫炎癥反應程度不一，導致臨床和影像學表現(xiàn)具有多樣性。而異常的高免疫炎癥反應，尤其是細胞因子風暴引起的免疫損傷是重癥病例發(fā)病的關鍵原因。此外，人體還可能對肺炎支原體產生自身免疫反應和過敏反應，導致肺內外組織免疫損傷，引發(fā)哮喘、腦炎等。

正確診斷問題

劃重點：臨床醫(yī)生須重視疾病鑒別

目前，一些醫(yī)療衛(wèi)生機構仍存在MPP過度診斷和誤診情況。在診斷該病時，應與以下常見疾病進行鑒別。

一是腺病毒肺炎。該病多見于6月齡至2歲兒童。重癥患兒表現(xiàn)為精神萎靡，多有喘憋，聽診可聞及肺內濕性啰音，且當?shù)赜邢俨《痉窝椎牧餍胁W史。雖然門急診可快速進行病原體學檢測以鑒別該病與MPP，但仍須警惕腺病毒與肺炎支原體形成混合感染。故強調對于臨床表現(xiàn)不典型、大環(huán)內酯類藥物無反應性肺炎支原體肺炎以及重癥治療未達到預期的，應排除腺病毒混合感染。

二是流感病毒肺炎。患兒多有流感或疑似流感患者接觸史?；純阂园l(fā)熱、肌肉疼痛、咽痛等起病，隨后出現(xiàn)咳嗽加重、呼吸困難和肺部體征。影像學檢查結果有時與MPP類似。流感病毒抗原或核酸陽性可確診。

三是由肺炎鏈球菌等細菌引起的重癥肺炎。此類疾病患兒常在病程初期尤其是3天內出現(xiàn)白細胞總數(shù)、中性粒細胞占比、C反應蛋白和降鈣素原水平明顯升高。細菌性肺炎引起的空洞常發(fā)生于病程1周左右，而MPP多在2周以后。兩類疾病的鑒別主要依據(jù)病原學檢查。不過，細菌也可與肺炎支原體形成混合感染，因此，對于臨床表現(xiàn)不典型、大環(huán)內酯類藥物無反應性肺炎支原體肺炎以及重癥治療未達到預期的，應進行細菌學檢查。

四是重癥肺結核。一般根據(jù)結核接觸史、臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)不難鑒別該病，必要時進行PPD試驗、 γ 干擾素釋放試驗，以及痰液和支氣管肺泡灌洗液病原學檢查進行鑒別。

個性化治療問題

劃重點：警惕傳統(tǒng)藥物“失效”

對于一些MPP患兒，大環(huán)內酯類藥物（如阿奇霉素）并未能展現(xiàn)出既往的療效。這一類MPP被稱為大環(huán)內酯類藥物無反應性肺炎支原體肺炎。它主要是指MPP患兒經過大環(huán)內酯類抗菌藥正規(guī)治療72小時后，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學檢查提示無改善或呈進一步加重。

一般認為，大環(huán)內酯類藥物無反應性肺炎支原體肺炎的發(fā)生與肺炎支原體耐藥、人體異常免疫炎癥反應以及混合感染等有關。其中，耐藥機制主要是23SrRNA基因上的2063、2064、2617等位點出現(xiàn)堿基突變。

需要提醒的是，耐藥檢測陽性患兒，并不一定對大環(huán)內酯類藥物真正耐藥，臨床醫(yī)生還須結合患兒病情和對大環(huán)內酯類藥物的治療反應等，進行綜合判斷。

研究表明，2023年MPP流行期間，肺炎支原體的阿奇霉素耐藥率接近100%。不過，大環(huán)內酯類藥物對一些輕癥病例仍然有效，可能與該藥的免疫調節(jié)作用以及患兒病程自限性等有關。

針對高免疫炎癥反應，國際上包括韓國和日本以及我國，均采用具有廣泛免疫抑制作用的糖皮質激素進行治療。因此，對于大環(huán)內酯類藥物無反應性肺炎支原體肺炎病例，如果符合重癥肺炎診斷標準，應及時應用糖皮質激素治療。臨床長期實踐和科學研究發(fā)現(xiàn)，及時應用糖皮質激素治療可控制體溫、促進肺炎好轉、縮短住院時間、減少并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生。

關于治療的幾點提醒

1.輕癥患兒無須住院，密切觀察病情即可。重癥和危重患兒應優(yōu)先住院治療。

2.要保證患兒的休息、能量攝入、水和電解質平衡。發(fā)熱者需要正確使用退熱藥。干咳明顯影響休息者可酌情使用鎮(zhèn)咳藥物。有痰者可使用祛痰藥物或采用輔助機械排痰、叩擊排痰等物理療法。

3.應用大環(huán)內酯類藥物（包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素等）治療72小時后，須根據(jù)體溫等情況，初步評價藥物療效。

4.新型四環(huán)素類抗菌藥物（包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素等）可用于以下情況：起病即持續(xù)高熱并有重癥風險者；耐藥檢測呈陽性且臨床綜合判斷明確大環(huán)內酯類藥物耐藥者；大環(huán)內酯類藥物無反應性肺炎支原體肺炎和重癥肺炎者。8歲以下兒童使用該類藥物時，家長須簽署知情同意書。

5.喹諾酮類抗菌藥物（包括左氧氟沙星和莫西沙星等）可用于高度懷疑或明確肺炎支原體耐藥的大環(huán)內酯類藥物無反應性肺炎支原體肺炎和重癥肺炎患兒。若新型四環(huán)素藥物暫不可及，起病即持續(xù)高熱者或者明確耐藥者，可在初始治療時使用喹諾酮類抗菌藥物，但家長須簽署知情同意書。

文：國家兒童醫(yī)學中心（首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院）呼吸中心主任醫(yī)師 趙順英

編輯：夏海波 楊真宇

校對：馬楊

審核：秦明睿 徐秉楠