前言

在前列腺癌治療不斷取得進(jìn)展的背景下，“戈抒己見(jiàn)”項(xiàng)目從臨床需求出發(fā)，為中青年專(zhuān)家打造了一個(gè)專(zhuān)業(yè)的媒體展示與學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，項(xiàng)目通過(guò)廣泛征集并分享前列腺癌患者管理的優(yōu)秀病例，并邀請(qǐng)權(quán)威專(zhuān)家進(jìn)行病例點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)診療經(jīng)驗(yàn)的積累與傳播，助力臨床醫(yī)生深入了解前沿的治療理念和研究進(jìn)展，全面提升前列腺癌患者的管理水平，推動(dòng)我國(guó)前列腺癌診療領(lǐng)域的持續(xù)進(jìn)步與發(fā)展。本期特邀中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院張恩崇教授和邢臺(tái)市第一醫(yī)院姜軍醫(yī)生分享兩例使用達(dá)羅他胺聯(lián)合多西他賽和雄激素剝奪治療（ADT）的轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）病例診治經(jīng)驗(yàn)，并邀請(qǐng)北京積水潭醫(yī)院王海東教授、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院卜仁戈教授和山東大學(xué)齊魯醫(yī)院俞能旺教授點(diǎn)評(píng)，為優(yōu)化晚期前列腺癌臨床實(shí)踐提供更多參考和借鑒。

病例1

mHSPC伴骨轉(zhuǎn)移，

達(dá)羅他胺三聯(lián)治療1.5個(gè)月迅速實(shí)現(xiàn)PSA深度持久下降

（張恩崇教授提供）

基本情況：患者，男，60歲，2025-04-17因“間斷尿頻、尿痛2個(gè)月”入院。

現(xiàn)病史：患者2個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)尿頻、尿痛癥狀，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“前列腺增生”，擬行前列腺電切術(shù)治療，完善化驗(yàn)后提示PSA 151.42 ng/mL，進(jìn)一步完善前列腺增強(qiáng)核磁彌散考慮前列腺惡性占位?；颊咔巴以耗虾簠^(qū)就診，完善骨掃描提示骨轉(zhuǎn)移，穿刺病理提示：前列腺腺泡腺癌伴導(dǎo)管內(nèi)癌，Gleason評(píng)分4+4=8分。患者現(xiàn)為求進(jìn)一步診治入我科。

圖1 2025-04-15骨掃描圖像

個(gè)人史：否認(rèn)吸煙史，聚會(huì)性飲酒。

實(shí)驗(yàn)室檢查：2025-04-17 tPSA 114.95 ng/mL，睪酮3.80 ng/mL。

影像學(xué)檢查：2025-04-17胸部CT提示：肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，隨診復(fù)查。雙肺散在少許炎癥?？v隔內(nèi)稍大淋巴結(jié)。

診斷：mHSPC骨轉(zhuǎn)移。

治療經(jīng)過(guò)：

• 2025-04-18給予多西他賽135mg靜脈輸液治療。2025-04-19開(kāi)始給予達(dá)羅他胺口服治療。2025-04-21給予戈舍瑞林3.6mg皮下注射治療，同時(shí)給予地舒單抗骨保護(hù)治療。

• 2025-05-09復(fù)查PSA 1.99 ng/mL。繼續(xù)給予多西他賽135mg靜脈輸液化療+達(dá)羅他胺600mg bid內(nèi)分泌治療。

• 2025-05-30復(fù)查PSA 0.18 ng/mL。

• 2025-06-10復(fù)查PSA 0.10 ng/mL。

• 2025-07-11復(fù)查PSA 0.04 ng/mL。

• 2025-07-31復(fù)查PSA 0.02 ng/mL。

圖2 患者2025年4月-2025年7月PSA水平變化折線圖

病例小結(jié)：患者為60歲男性，診斷mHSPC伴骨轉(zhuǎn)移明確，PSA 114.95 ng/mL，2025-04-19開(kāi)始應(yīng)用達(dá)羅他胺聯(lián)合多西他賽＋ADT治療方案。復(fù)查結(jié)果顯示，患者在接受達(dá)羅他胺三聯(lián)方案治療后不到1個(gè)月，PSA降低了98.27%；治療1.5個(gè)月時(shí)即達(dá)到PSA<0.2 ng/mL；治療三個(gè)多月PSA降至0.02 ng/mL，較基線降幅達(dá)99.98%，展現(xiàn)了達(dá)羅他胺聯(lián)合多西他賽＋ADT治療方案在降低PSA、抗腫瘤方面的顯著療效。

王海東教授點(diǎn)評(píng)：

-王海東教授 -

• 北京積水潭醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師

• 北京醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)微創(chuàng)專(zhuān)家組委員

• 北京腫瘤學(xué)會(huì)泌尿腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員

• 北京癌癥防治學(xué)會(huì)泌尿腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員

• 健康醫(yī)學(xué)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)

• 第一作者在國(guó)家級(jí)核心期刊發(fā)表論文20余篇，SCI國(guó)際期刊發(fā)表論文7篇，參與編寫(xiě)專(zhuān)著2部

長(zhǎng)期以來(lái)，ADT一直是mHSPC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。然而，盡管初始對(duì)ADT單藥治療有反應(yīng)，大多數(shù)患者平均在1年內(nèi)仍會(huì)進(jìn)展為mCRPC，凸顯了單藥治療的局限性1。為突破這一治療瓶頸，近年來(lái)系統(tǒng)性聯(lián)合治療顯著改變了mHSPC的治療格局。

目前，以ADT聯(lián)合多西他賽化療及新型雄激素受體通路抑制劑(ARPI)的“三聯(lián)療法”已成為高瘤負(fù)荷mHSPC患者的推薦標(biāo)準(zhǔn)治療策略之一2。ARASENS研究顯示3，相較于安慰劑組，達(dá)羅他胺聯(lián)合ADT和多西他賽治療組在延緩疾病進(jìn)展和推遲后續(xù)治療需求方面展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)。具體而言，達(dá)羅他胺組患者至發(fā)生去勢(shì)抵抗性前列腺癌（CRPC）的中位時(shí)間尚未達(dá)到，而安慰劑組為19.1個(gè)月（HR 0.36，P<0.001），使疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低了64%。同樣，在至開(kāi)始后續(xù)系統(tǒng)性抗腫瘤治療的時(shí)間方面，達(dá)羅他胺組的中位值也未達(dá)到，顯著優(yōu)于安慰劑組的25.3個(gè)月（HR 0.39，P<0.001），患者需要啟動(dòng)后續(xù)治療的風(fēng)險(xiǎn)降低了61%。

本例患者初診即表現(xiàn)為高PSA（114.95 ng/mL）伴骨轉(zhuǎn)移，在接受達(dá)羅他胺聯(lián)合多西他賽及ADT的強(qiáng)化三聯(lián)治療后，PSA迅速下降，治療一個(gè)月降幅達(dá)98.27%，治療3個(gè)多月PSA降至0.02 ng/mL，體現(xiàn)了達(dá)羅他胺強(qiáng)效抑制雄激素受體信號(hào)通路的能力。該病例為三聯(lián)治療策略在真實(shí)世界中的可行性與高效性提供了有力佐證，未來(lái)隨著更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累和個(gè)體化治療理念的深入，以達(dá)羅他胺為基礎(chǔ)的強(qiáng)化治療方案有望進(jìn)一步優(yōu)化mHSPC的臨床管理路徑，為更多患者帶來(lái)持久獲益和生存希望。

病例2

達(dá)羅他胺治療mHSPC，

1個(gè)月實(shí)現(xiàn)PSA＜0.02 ng/mL，腫瘤明顯縮小

（姜軍醫(yī)生提供）

基本情況：男，68歲。2025年3月9日門(mén)診因“確診前列腺癌1年1月余”收治入院。既往應(yīng)用阿比特龍+激素方案治療，后考慮患者出現(xiàn)新發(fā)轉(zhuǎn)移灶，且出現(xiàn)三級(jí)高血壓，難以控制，于是停用阿比特龍+激素方案，結(jié)合患者有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，遂于2025-03-09更改方案，開(kāi)始使用達(dá)羅他胺+多西他賽+ADT治療。

疾病診斷：mHSPC 內(nèi)臟轉(zhuǎn)移+骨轉(zhuǎn)移。

治療經(jīng)過(guò)：

• 2025-03-09開(kāi)始予以達(dá)羅他胺600mg bid＋戈舍瑞林10.8mg q12w＋多西他賽140mg q3w治療2周期。

• 2025-04-19復(fù)查tPSA 0.007 ng/mL；fPSA ＜0.01 ng/mL；睪酮 0.11 ng/mL。復(fù)查前列腺磁共振平掃增強(qiáng)（對(duì)比2024-01-23磁共振圖像）：前列腺移行帶多發(fā)結(jié)節(jié)，PI-RADS 2及PI-RADS 3，考慮前列腺增生，較前減少、減小。雙側(cè)髂血管區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，較前減小、減少。雙側(cè)髂骨、坐骨、恥骨、股骨、骶椎多發(fā)轉(zhuǎn)移，較前信號(hào)減低。慢性膀胱炎。右側(cè)精腺結(jié)節(jié)影，考慮出血灶，無(wú)明顯變化，建議復(fù)查。

病例小結(jié)：本例患者確診前列腺癌1年1月余，長(zhǎng)期予以阿比特龍+激素方案治療，結(jié)合影像學(xué)檢查診斷mHSPC內(nèi)臟轉(zhuǎn)移+骨轉(zhuǎn)移明確。后續(xù)患者隨訪監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)新發(fā)轉(zhuǎn)移灶，且出現(xiàn)三級(jí)高血壓，難以控制，遂于2025-03-09更改方案，開(kāi)始使用達(dá)羅他胺+多西他賽+ADT治療。經(jīng)達(dá)羅他胺方案治療一個(gè)月后隨訪數(shù)據(jù)更新顯示，患者PSA明顯下降；同步進(jìn)行的影像學(xué)評(píng)估證實(shí)，不僅原發(fā)病灶體積出現(xiàn)明確縮小，轉(zhuǎn)移性病變區(qū)域亦同步呈現(xiàn)縮小改變，充分驗(yàn)證了該治療策略在抑制腫瘤進(jìn)展、減輕腫瘤負(fù)荷維度上的臨床有效性，為后續(xù)持續(xù)治療方案的制定提供了有力依據(jù)。更重要的是，目前該患者血壓控制良好，僅需使用一種降壓藥物，生活質(zhì)量明顯提高。

卜仁戈教授點(diǎn)評(píng)：

-卜仁戈教授 -

• 教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師

• 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第六泌尿外科主任

• 遼寧省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)泌尿外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員

• 遼寧省生命科學(xué)學(xué)會(huì)婦科泌尿與盆底專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員

我國(guó)約2/3前列腺癌患者在初診時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，隨著疾病進(jìn)一步進(jìn)展，多數(shù)將轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌(mCRPC)，而mCRPC是一種致命疾病，治療難度大，預(yù)后差，中位生存期為僅為25.6個(gè)月4。因此，研究延緩mHSPC進(jìn)展至mCRPC，是治療的重要方向。在這一過(guò)程中，PSA的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)不僅成為評(píng)估治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)，更是預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)型風(fēng)險(xiǎn)和總生存期（OS）獲益的關(guān)鍵生物標(biāo)志物。

在III期ARASENS研究的中國(guó)亞組分析中，接受達(dá)羅他胺+ ADT + 化療三聯(lián)方案治療的患者PSA不可測(cè)（PSA＜0.2ng/mL）率高達(dá)71.2%，達(dá)到PSA90緩解的患者比例高達(dá)87.5%，并且達(dá)羅他胺三聯(lián)方案相比ADT + 化療方案顯著延緩了至PSA進(jìn)展時(shí)間,將患者PSA進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低了78%（HR=0.22，95%CI 0.13-0.37）5。此外，在ARASENS研究高瘤負(fù)荷亞組分析中，接受達(dá)羅他胺三聯(lián)方案治療的患者任意時(shí)間PSA不可測(cè)率為ADT + 化療組的2倍以上（62% vs 26%），并且中位至PSA進(jìn)展時(shí)間延長(zhǎng)（HR 0.30，95% CI 0.24-0.37）。進(jìn)一步分析顯示，達(dá)羅他胺三聯(lián)方案為患者帶來(lái)的PSA深度緩解最終可以轉(zhuǎn)化為生存獲益。在接受達(dá)羅他胺三聯(lián)方案治療的高瘤負(fù)荷的患者中，在24周時(shí)達(dá)到PSA不可測(cè)的患者相較于未達(dá)到者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了53%6。

更重要的是，達(dá)羅他胺 + ADT + 化療三聯(lián)方案在展現(xiàn)出如此深度和顯著臨床獲益的同時(shí)總體安全性良好。達(dá)羅他胺三聯(lián)方案≥ 3級(jí)不良事件（AE）發(fā)生率與ADT + 化療雙聯(lián)方案相似3。尤其在≥ 75歲的老年患者中，達(dá)羅他胺三聯(lián)方案與ADT + 化療雙聯(lián)方案兩組≥ 3級(jí)治療期間不良事件（TEAE）發(fā)生率也相似，與< 75歲患者相當(dāng)7。這表明在聯(lián)合達(dá)羅他胺不增加ADT + 化療的AE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使得患者能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，從而將療效最大化。

本例患者升級(jí)為達(dá)羅他胺聯(lián)合ADT及多西他賽治療后，僅完成1月余的治療即使PSA深度下降實(shí)現(xiàn)PSA＜0.02 ng/mL，同時(shí)患者原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，疾病得到了有效控制，充分印證了達(dá)羅他胺在快速降低PSA及延緩疾病進(jìn)展中的卓越療效。未來(lái)，以達(dá)羅他胺為代表的ARPI有望在前列腺癌診療中實(shí)現(xiàn)更廣泛應(yīng)用，持續(xù)提升mHSPC整體治療水平，延長(zhǎng)患者生存期并優(yōu)化生活質(zhì)量。

俞能旺教授點(diǎn)評(píng)：

-俞能旺教授 -

• 主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師/博士后導(dǎo)師

• 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院泌尿外科主任

• 齊魯醫(yī)院人事處人才工作辦公室主任

• 泰山學(xué)者青年專(zhuān)家/山東省衛(wèi)生與健康杰青人才

• 山東省健康管理協(xié)會(huì)泌尿腫瘤分會(huì)主委

• 山東省醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)分會(huì)會(huì)長(zhǎng)

• 山東省醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)副主委

• 山東省醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)副主委第二軍醫(yī)大學(xué)/美國(guó)西北大學(xué)聯(lián)培醫(yī)學(xué)博士、博士后

延緩進(jìn)展，改善生存：

達(dá)羅他胺在mHSPC治療中的優(yōu)選地位

對(duì)于mHSPC患者，延緩疾病進(jìn)展至去勢(shì)抵抗性階段不僅關(guān)乎OS的延長(zhǎng)，更直接影響患者的生活質(zhì)量。上述兩例mHSPC患者，在應(yīng)用達(dá)羅他胺聯(lián)合ADT和多西他賽治療后PSA水平得到顯著且持續(xù)的控制，有效延緩了疾病進(jìn)展，體現(xiàn)了該聯(lián)合策略的臨床價(jià)值。

達(dá)羅他胺作為第二代ARPI，具有高親和力的AR結(jié)合能力與強(qiáng)效的拮抗活性，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制雄激素與AR結(jié)合，從而抑制AR核轉(zhuǎn)位和AR介導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄，從而深度抑制腫瘤生長(zhǎng)信號(hào)通路。在mHSPC治療中，聯(lián)合達(dá)羅他胺可顯著延緩影像學(xué)進(jìn)展。ARANOTE試驗(yàn)證明8，與安慰劑聯(lián)合ADT組的中位影像學(xué)無(wú)進(jìn)展生存期（rPFS）25個(gè)月相比，達(dá)羅他胺組的中位rPFS尚未達(dá)到，使影像學(xué)進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低46%（HR 0.54），且在各亞組中療效一致，顯示出廣泛適用性。在OS方面，盡管數(shù)據(jù)尚不成熟，但已觀察到明確的獲益趨勢(shì)，達(dá)羅他胺組的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低19%（HR 0.81），提示其具有潛在的生存優(yōu)勢(shì)。在安全性方面，達(dá)羅他胺同樣表現(xiàn)優(yōu)異，相較于安慰劑組因不良事件導(dǎo)致的治療中斷率更低（6.1% vs. 9.0%），提示其良好的治療依從性。

上述證據(jù)表明，以達(dá)羅他胺為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療已成為mHSPC系統(tǒng)治療的重要優(yōu)選策略之一。前列腺癌全程管理專(zhuān)家共識(shí)（2025版）明確指出9：對(duì)于低瘤負(fù)荷或低風(fēng)險(xiǎn)的mHSPC患者，推薦采用ADT聯(lián)合達(dá)羅他胺，或三聯(lián)方案ADT+達(dá)羅他胺+多西他賽；而對(duì)于高瘤負(fù)荷或高風(fēng)險(xiǎn)患者，鑒于ADT+達(dá)羅他胺+多西他賽在療效與安全性方面的雙重優(yōu)勢(shì)，若患者具備化療耐受條件，應(yīng)優(yōu)先考慮該三聯(lián)治療方案。

綜上所述，以達(dá)羅他胺為代表的新型ARPI已確立其在mHSPC治療中的優(yōu)選地位，為前列腺癌患者帶來(lái)了新的生存希望。未來(lái)，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的深入發(fā)展，我們期待結(jié)合患者個(gè)體化特征優(yōu)化治療策略，在延緩疾病進(jìn)展的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)生活質(zhì)量與生存獲益的雙重提升。

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