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癥狀完全符合，治療全部無效，那就換個(gè)角度！

撰文 | 吳櫻

“我的身體里好像住了一個(gè)不受控制的開關(guān)?！绷鄽q的張女士如此描述她的困境。數(shù)年來，頻繁的、毫無征兆的水樣腹瀉和緊急便意，讓她不敢遠(yuǎn)行，每天不得不依賴成人護(hù)理用品。更令人困擾的是，排便前總會(huì)出現(xiàn)彌漫性腹部隱痛，便后疼痛能緩解，但從膳食纖維到抗生素，從益生菌到止瀉藥，能嘗試的方法她全試過，癥狀卻絲毫沒有改善。這看似普通的腹瀉后面，究竟藏著怎樣的真相？

病例回顧：漫長(zhǎng)的求醫(yī)之路，所有治療都無用

患者為60多歲女性，因“反復(fù)腹瀉伴排便急迫感六年”就診。六年來，她每日經(jīng)歷四次稀便，嚴(yán)重時(shí)需穿戴失禁護(hù)理用品，日?；顒?dòng)受到極大限制?；颊呒韧?b>焦慮癥和高血壓病史，無體重下降、惡心嘔吐、發(fā)熱盜汗等癥狀，曾有吸煙史。家族史顯示其母親因肝硬化去世，父親死于腎臟疾病。

六年前的結(jié)腸鏡檢查顯示結(jié)腸正常，僅發(fā)現(xiàn)一枚息肉，活檢未提示不典型增生或惡性病變。半年前的復(fù)查中，胃鏡和結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)胃體息肉、胃竇紅斑（符合胃炎表現(xiàn)），多部位活檢顯示無高級(jí)別不典型增生。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查（肝腎功能、甲狀腺功能、血常規(guī)）均無異常。

醫(yī)生根據(jù)癥狀和檢查結(jié)果，診斷為“腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）”，可無論是解痙藥、止瀉藥洛哌丁胺，還是針對(duì)腸道感染的利福昔明，甚至調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，均無明顯效果。

關(guān)鍵轉(zhuǎn)折：一張不起眼的染色切片

按照慢性腹瀉診療指南，張女士的評(píng)估已經(jīng)相當(dāng)全面：排除了代謝性疾病、炎癥性腸病、結(jié)構(gòu)性病變，符合IBS-D的所有臨床特征。但始終讓醫(yī)生放不下心。“常規(guī)H&E染色切片（圖1）我們反復(fù)看了三遍，腸道黏膜除了輕微炎癥，沒發(fā)現(xiàn)任何異?！敝髦吾t(yī)生回憶道。

圖1 H&E染色切片顯示組織學(xué)上無顯著異常

就在診療陷入僵局時(shí)，團(tuán)隊(duì)決定做一個(gè)非常規(guī)操作——對(duì)之前的胃腸黏膜活檢標(biāo)本，加做CD117免疫組化染色。這是一種專門識(shí)別肥大細(xì)胞的檢測(cè)，通常用于排查血液系統(tǒng)疾病，很少用于普通腹瀉患者。沒人想到，這一步竟成了破局的關(guān)鍵。

染色結(jié)果出來的那天，醫(yī)生們終于找到了答案：十二指腸固有層每高倍視野有33個(gè)肥大細(xì)胞，升結(jié)腸29個(gè)，降結(jié)腸31個(gè)——而正常人數(shù)值僅為13個(gè)左右！更重要的是，這些肥大細(xì)胞均勻分布，未見肥大細(xì)胞"異型性"或25個(gè)以上細(xì)胞的聚集現(xiàn)象，結(jié)合張女士正常的血清類胰蛋白酶水平和無全身癥狀的表現(xiàn)，據(jù)此可排除系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥腸道受累的診斷，而是肥大細(xì)胞性腸結(jié)腸炎。

圖2 CD117/CKIT免疫組化染色標(biāo)記出肥大細(xì)胞

常規(guī)藥物失效，替代方案成為轉(zhuǎn)機(jī)

明確診斷后，治療卻迎來了第一個(gè)反轉(zhuǎn)。針對(duì)肥大細(xì)胞相關(guān)疾病，臨床常用肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑色甘酸鈉，醫(yī)生為張女士開具了標(biāo)準(zhǔn)劑量：200mg，每日四次，餐前及睡前服用。所有人都以為，這次終于找對(duì)了方向。

可一個(gè)月后，張女士再次復(fù)診時(shí)，失望地?fù)u了搖頭：“和之前沒區(qū)別，還是每天拉四次稀便?！彼幬锸У慕Y(jié)果，讓診療團(tuán)隊(duì)陷入沉思：難道診斷錯(cuò)了？還是有其他未知因素？

緊急調(diào)整方案：停用色甘酸鈉，改用H1受體拮抗劑西替利嗪聯(lián)合H2受體拮抗劑法莫替丁。這是一個(gè)退而求其次的選擇，雖然抗組胺藥物也能作用于肥大細(xì)胞，但通常作為輔助治療。沒想到，僅僅一周后，張女士就打來電話，聲音里帶著久違的輕松：“稀便次數(shù)少了一半，急迫感也好多了！”

持續(xù)用藥三個(gè)月后，張女士嘗試停藥，轉(zhuǎn)而服用低聚半乳糖益生元，癥狀不僅沒復(fù)發(fā)，反而控制得更好?！艾F(xiàn)在每天最多一次大便，偶爾成形，終于能正常出門了！”這個(gè)連醫(yī)生都沒預(yù)料到的效果，讓大家對(duì)這種疾病的治療有了新的思考。

真相大白：這種腸炎為何如此狡猾？

張女士最終確診的“肥大細(xì)胞性腸結(jié)腸炎”，是一種2006年才被首次報(bào)道的新型疾病，連很多消化科醫(yī)生都對(duì)它感到陌生。它的狡猾之處，在于幾乎完美偽裝成IBS——同樣的慢性腹瀉、排便急迫感，同樣的常規(guī)檢查正常，卻對(duì)所有IBS常規(guī)治療無反應(yīng)。

肥大細(xì)胞，這個(gè)免疫系統(tǒng)的哨兵，平時(shí)安靜分布在腸道黏膜層，負(fù)責(zé)抵御外來病原體。可當(dāng)它們異常增多時(shí)，會(huì)釋放組胺、類胰蛋白酶等炎癥介質(zhì)，這些物質(zhì)會(huì)破壞腸道屏障，干擾電解質(zhì)平衡，還會(huì)讓腸道變得異常敏感，最終引發(fā)腹瀉和腹痛。這也解釋了為何抗組胺藥物能起效，而普通止瀉藥完全無效。

更關(guān)鍵的是，這種疾病用常規(guī)HE染色根本無法識(shí)別，必須通過CD117免疫組化染色才能發(fā)現(xiàn)異常。2012年一項(xiàng)研究就發(fā)現(xiàn)，不明原因慢性腹瀉患者的腸道肥大細(xì)胞數(shù)量，顯著高于健康人，可由于缺乏特異性癥狀，這些患者大多被誤診為IBS。張女士的案例，正是無數(shù)被漏診患者的縮影。

小結(jié)

張女士的案例，最終以“停用所有藥物，僅靠益生元維持癥狀穩(wěn)定”告終。在慢性腹瀉的診療中，當(dāng)所有常規(guī)路徑都走不通時(shí)，或許需要轉(zhuǎn)身看看那些被忽略的角落：

• IBS-D可能是偽裝：對(duì)于所有常規(guī)治療無效的所謂“難治性IBS”，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕肥大細(xì)胞性腸炎的可能。

• 診斷需要特殊武器：常規(guī)活檢可能漏診。當(dāng)高度懷疑時(shí)，必須對(duì)活檢組織進(jìn)行CD117免疫組化染色以精確計(jì)數(shù)肥大細(xì)胞。

• 治療需個(gè)體化探索：色甘酸鈉并非對(duì)所有人都有效。H1/H2抗組胺藥聯(lián)合療法是一個(gè)經(jīng)證實(shí)有效的重要選擇。此外，益生元和益生菌作為新興的輔助或維持治療手段，潛力巨大，值得進(jìn)一步研究和應(yīng)用。

責(zé)任編輯：葉子

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