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“新四聯(lián)”＋終身管理：把終末期心衰患者拉回正常生活

本文審核：季曉平教授

本文整理：醫(yī)學(xué)界報道組

心衰是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等。心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，住院率和死亡率居高不下，已成為我國的重要公共衛(wèi)生問題。

2025年10月16日至19日，第36屆長城心臟病學(xué)大會亞洲心臟大會在北京召開。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院季曉平教授帶來了《從指南出發(fā)探討心衰患者GDMT長期規(guī)范管理》的專題報告，本文匯總重點內(nèi)容，以饗讀者。

住院率和死亡率高，需要治療+管理雙管齊下

季教授指出，我國心衰現(xiàn)狀有三大特點。①患病率高：25歲及以上成人心衰標(biāo)準(zhǔn)化患病率為1.10%，據(jù)推算，全國心衰患者總數(shù)已超過1200萬，每年新增病例約297萬。②死亡率高：出院后30天、1年和3年的全因死亡率分別為2.4%、13.7%和28.2%，且隨年齡增長呈顯著上升趨勢。③醫(yī)療負(fù)擔(dān)重：心衰患者年均住院次數(shù)達(dá)3.3次，人均年住院費(fèi)用近3萬元，門診費(fèi)用亦超過6000元，給個人及社會帶來沉重經(jīng)濟(jì)壓力。

盡管近年來多項臨床研究證實，越來越多的治療方案可改善心衰患者預(yù)后，但其住院率和死亡率仍居高不下。季教授指出，問題的根源之一在于長期管理的缺失。他強(qiáng)調(diào)，慢性心衰患者的預(yù)后改善，50%依賴于藥物的規(guī)范化治療，50%則取決于系統(tǒng)化的長期管理。

藥物的規(guī)范化治療應(yīng)遵循以下三項基本原則：

• 盡早聯(lián)合用藥：研究表明，越早啟動“新四聯(lián)”治療（ARNI/ACEI/ARB+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑+SGLT2i），患者獲益越顯著。該方案已被國內(nèi)外多部指南推薦為一線標(biāo)準(zhǔn)治療。

• 積極滴定劑量：靶劑量是實現(xiàn)最大療效的關(guān)鍵，應(yīng)在耐受前提下逐步上調(diào)藥物劑量。

• 堅持終身治療：即使左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）有所改善，也不代表心肌功能完全恢復(fù)或左室功能正常化，治療需長期堅持，不可擅自停藥或減量。

典型病例：從“終末期”到功能恢復(fù)

為更直觀地說明規(guī)范化治療與系統(tǒng)管理的重要性，季教授分享了一則典型病例。

患者男性，61歲，主因“胸悶、夜間陣發(fā)性呼吸困難4年，加重2天”于2022年6月15日急診就診。入院時，患者表現(xiàn)為喘憋明顯，不能平臥，雙肺濕啰音明顯。

既往史回顧

2018年5月：活動后胸悶、氣短，伴咳嗽。冠脈造影示D1遠(yuǎn)段40%狹窄，其余血管未見明顯異常。經(jīng)藥物治療癥狀緩解后，患者自行停藥。

2021年6月：癥狀加重，夜間不能平臥。外院心臟超聲提示左心室內(nèi)徑（LV）67.8mm，射血分?jǐn)?shù)（EF）30%。住院治療出院2個月后再次自行停藥。

2022年3月至6月：癥狀反復(fù)加重，多次住院治療。外院超聲提示LV增至70mm，EF降至18%，伴重度二尖瓣反流及肺動脈高壓（PASP 62mmHg）。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為終末期心衰，建議評估心臟移植。

入院后，經(jīng)一系列輔助檢查（血生化、動態(tài)心電圖以及心臟超聲），最終診斷：

1.擴(kuò)張型心肌病

慢性心力衰蝎急性失代償

心功能IV級（NYHA分級）

2.心律失常

頻發(fā)多源室性早搏

短陣室性心動過速

3.高血壓?。?級，很高危）

4.冠狀動脈粥樣硬化

5.高脂血癥

6.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（重度）

夜間低氧血癥（重度）

7.甲狀腺切除術(shù)后

治療與管理策略

入院后，團(tuán)隊立即啟動綜合治療方案，包括利尿劑（呋塞米）、重組人腦利鈉肽（新活素）、白蛋白等進(jìn)行容量管理，同時聯(lián)合使用ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物以改善心肌重構(gòu)、控制心室率及抗心律失常。經(jīng)治療，患者癥狀明顯緩解，順利出院。

季教授強(qiáng)調(diào)，出院并非治療的終點，而是長期管理的起點。醫(yī)生需在出院前進(jìn)行系統(tǒng)宣教，指導(dǎo)患者：自我監(jiān)測體重、血壓、心率及癥狀變化；嚴(yán)格按時服藥，嚴(yán)禁擅自調(diào)整劑量或停藥；定期門診復(fù)診，依據(jù)病情調(diào)整治療方案。

隨訪與優(yōu)化管理

在后續(xù)管理中，治療團(tuán)隊根據(jù)患者病情分階段調(diào)整隨訪頻率：

• 在劑量調(diào)整階段：每2周門診調(diào)藥，逐步滴定ACE/ARB/ARNI和β受體阻滯劑至靶劑量或最大可耐受劑量，監(jiān)測患者體重、血壓、心率、NT-prOBNP、腎功及血生化。

• 達(dá)到目標(biāo)劑量階段：繼續(xù)監(jiān)測血壓和心率，每3個月復(fù)診，必要時重新評估病因，達(dá)到靶劑量且心功能恢復(fù)者，每半年復(fù)診一次。

患者預(yù)后

經(jīng)過規(guī)范化治療與系統(tǒng)管理，隨訪至今36個月，患者癥狀顯著改善，日?；顒幽土υ鰪?qiáng)，生活完全自理，未再因心衰急性加重住院，生活質(zhì)量大幅提升。

小結(jié)

我國心衰患者超1200萬，出院3年死亡率近三成。采取“藥物50％＋管理50％”的診療策略，61歲終末期擴(kuò)張型心肌病患者實現(xiàn)36個月零再住院，活動如常。提示我們只有把出院當(dāng)起點，用系統(tǒng)管理打通最后一公里，才能真正降低住院率與死亡風(fēng)險。

專家簡介

季曉平

• 山東省首屆心內(nèi)科博士生，主任醫(yī)師，山東大學(xué)二級教授，博士生導(dǎo)師，F(xiàn)ACC.

• 2005-2006年在美國HARTFORD醫(yī)院研修學(xué)習(xí)

• 山東醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會前任主任委員

• 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會第九屆全國委員，心衰學(xué)組委員

• 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會常委，腫瘤心臟病學(xué)分會副主任委員

• 國家心衰專病中心副主任委員

• 中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專委會常委，

• 國家心衰醫(yī)聯(lián)體山東中心主任

• 國家食品藥品監(jiān)督總局新藥評審專家

• 國家自然基金評審專家

• 多家國內(nèi)外雜志編委和審稿人

• 承擔(dān)或參加863、973、十一五、十二五、十三五、國自然多項課題

• 已培養(yǎng)博士生、碩士生70余名

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會,中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會,等. 中國心力衰竭診斷和治療指南2024[J]. 中華心血管病雜志,2024,52(03)：235-275.DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20231101-00405

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責(zé)任編輯：銀子

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