1993年8月27日22時(shí)40分，青海省海南藏族自治州共和縣溝后水庫在夜色中轟然崩塌。超過300萬立方米的蓄水從71米高的壩體決口傾瀉而下，形成近20米高的水墻，以每秒60米的速度撲向下游13公里外的恰卜恰鎮(zhèn)。據(jù)官方統(tǒng)計(jì)，事故導(dǎo)致288人遇難，40人下落不明，3000余人流離失所，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)1.53億元。這場新中國成立以來最嚴(yán)重的水庫潰壩事件，以慘烈的方式揭開了水利工程管理漏洞的瘡疤。

溝后水庫的事往回翻，起點(diǎn)就在建設(shè)那幾年，龍羊峽移民要安置，這個(gè)庫1985年臨時(shí)頂上，圖紙?jiān)陉兾魉娏ν聊窘ㄖ睖y設(shè)計(jì)院弄的，工地交給鐵道部二十局，人手能干活，真在高寒地帶做混凝土面板壩的底子薄，壩型用砂礫石填起來，排水系統(tǒng)沒按規(guī)矩做，滲透系數(shù)量出來只有10?2到10?3厘米每秒，和安全要求不在一個(gè)檔上，面板接縫里紫銅止水片打出來有貫穿蜂窩，防浪墻底板和面板之間的橡膠止水帶沒嵌進(jìn)混凝土，洞口就那么留著，1992年驗(yàn)收掛了塊優(yōu)良工程的牌子，檔案里字都寫得齊整，問題在里頭沒跑。

管理一端又松了，水庫管理局編15個(gè)名額，實(shí)際到位10個(gè)，技術(shù)崗兩個(gè)人撐著，監(jiān)測設(shè)備有，記錄薄薄幾頁，庫水位往上頂，潰壩前43天已經(jīng)超過限位，值班沒開泄洪閘，8月27日白天，壩體多處滲漏，走到下游坡面能聽見噴氣一樣的聲音，負(fù)責(zé)人那會(huì)兒聯(lián)絡(luò)中斷，電話打不出去，晚上的時(shí)候沖開了口子，留守一個(gè)人騎摩托往鎮(zhèn)里跑，路上風(fēng)大路滑，人到了也來不及，洪水70分鐘進(jìn)城，恰卜恰鎮(zhèn)燈還亮著，很多人還在睡。

技術(shù)組后來把過程復(fù)盤，線條清楚，滲漏進(jìn)來，砂礫石慢慢飽和，浸潤線抬到壩頂下26米的位置，抗滑安全系數(shù)往下掉到1.0以下，上部一帶做了一個(gè)圓弧的滑動(dòng)，開口從小到大，8分鐘拉到139米寬，面板失去支撐，懸著斷開，順?biāo)?，這種面板壩的失穩(wěn)路徑在資料上很少見，尤其是高寒地區(qū)這類工況，經(jīng)驗(yàn)庫里空著一塊。

制度那邊的鏈條也散，溝后水庫歸省建設(shè)廳管，不在水利業(yè)務(wù)線里，從立項(xiàng)到驗(yàn)收，全流程離行業(yè)監(jiān)督遠(yuǎn)，招投標(biāo)報(bào)的價(jià)比標(biāo)底低300萬元，成本壓住，工藝就簡化，竣工驗(yàn)收會(huì)上坐了16個(gè)人，13個(gè)是地方行政崗位出身，技術(shù)審查聲音弱，潰壩前一年，這個(gè)庫拿了青海省水利管理先進(jìn)單位的稱號(hào)，牌子掛上墻，真實(shí)情況沒人戳穿。

事情之后推動(dòng)了一輪動(dòng)作，1994年國務(wù)院發(fā)出水庫大壩安全管理?xiàng)l例，排水系統(tǒng)要有，預(yù)警設(shè)施要裝，執(zhí)行得清清楚楚，全國做病險(xiǎn)庫排查，到2000年統(tǒng)計(jì)加固了3800多座，青海定下8月27日做全省水利安全警示日，庫區(qū)遺址立黑色紀(jì)念碑，把288位遇難者名字刻上去，每年水利人都會(huì)到那里看一眼，會(huì)上課，講流程講細(xì)節(jié)。

三十多年過去，恰卜恰鎮(zhèn)修成了新城，道路筆直，燈桿一排排，溝后水庫留給人的東西還在眼前，安全紅線要守，技術(shù)規(guī)范要照著做，每個(gè)環(huán)節(jié)有人盯有人記，少一個(gè)都可能走向不可逆，幸存者楊煥年說過，不把矛頭對著水庫，真正需要糾正的是那些可以避免的失誤，這句話被反復(fù)提起，像一個(gè)標(biāo)尺，提醒后來人怎么把工程做穩(wěn)，把代價(jià)記住。