*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

防護(hù)要趁早

來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界感染頻道

今年流行毒株與去年不同，流行季或提前

中國(guó)疾控中心日前發(fā)布的流感監(jiān)測(cè)周報(bào)顯示，目前我國(guó)南方省份流感活動(dòng)上升。專家預(yù)測(cè)，受多方面因素影響，今年我國(guó)的流感流行季可能提前到來(lái)，流行毒株也與去年不同。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染綜合科主任醫(yī)師李侗曾介紹，今年日本從10月份就開(kāi)始進(jìn)入流感季，比往年要早了一個(gè)多月。此外，英國(guó)、德國(guó)、意大利近期也發(fā)現(xiàn)流感病例開(kāi)始明顯增加。很多專家認(rèn)為今年流感季可能會(huì)更早一些，另外感染人數(shù)會(huì)更多。從毒株類型上來(lái)說(shuō)，今年報(bào)告的毒株主要是甲型H3N2，而去年是甲型H1N1，因此大眾對(duì)今年流行的H3N2毒株的免疫力就會(huì)更低一些，需引起重視。

想知道感染流感會(huì)有哪些癥狀？遇到后又該如何應(yīng)對(duì)？不妨跟隨小編，從一例真實(shí)病例入手，接著往下看～

高熱入院，伴呼吸困難

患者，男性，14歲，因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰9天，呼吸困難4天”急診入院。

現(xiàn)病史：患者9天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)，體溫最高達(dá)40℃，咽喉腫痛，咳嗽，咳黃色黏痰，無(wú)惡心、嘔吐。自服藥物治療（具體不詳），癥狀無(wú)改善，體溫?zé)o下降。4天前出現(xiàn)呼吸困難，就診于某醫(yī)院，查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.499、PaCO2 18.9mmHg、PaO2 55.6mmHg、SaO2 91.4%。胸部CT示雙肺大面積高密度影，甲型流感病毒抗原（+），診斷為肺炎、I型呼吸衰竭，給予對(duì)癥治療并予氣管插管和呼吸機(jī)支持。住院期間患者出現(xiàn)血壓下降，最低70/40mmHg，遂轉(zhuǎn)入我院ICU救治。

既往史和個(gè)人史：平素體健，否認(rèn)慢性疾病、外傷及手術(shù)史，無(wú)輸血及過(guò)敏史，無(wú)傳染病病史和傳染病患者接觸史。無(wú)煙酒等不良嗜好。

體格檢查：體溫38℃，脈搏118次/分，呼吸19次/分，血壓101/59mmHg，SpO2 93%（FiO2 0.95）。鎮(zhèn)靜狀態(tài)：RASS -4分。顏面部及胸前部皮膚潮紅，壓之可褪色，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹，未見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑及皮下出血。皮下有握雪感，全身淺表淋巴結(jié)未觸及異常腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏。經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，雙肺叩診呈濁音，雙肺呼吸音粗，可聞及雙肺散在干濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率118次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，肝、脾、膽囊未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)水腫，肌張力正常，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC 10.6x109/L，NE% 90.4%，PLT 117x109/L，Hb 88g/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯‵iO2 0.95）：pH 7.499，PaCO2 18.9mmHg，PaO2 55.6mmHg，BE -8.8mmol/L，HCO3- 14.4mmol/L，SaO2 91.4%，PaO2/FiO2 58.5mmHg。超聲心動(dòng)圖：左室增大，左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低，左心功能減低，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%。胸部X線：提示兩肺感染，左側(cè)氣胸（壓縮40%），雙側(cè)頸部及左側(cè)胸壁皮下氣腫，縱隔氣腫可能性大。

考慮診斷：甲型H1N1流行性感冒，病毒性肺炎，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS，重度），膿毒癥休克，細(xì)菌性肺炎，侵襲性肺曲霉菌病，雙側(cè)氣胸，皮下氣腫，胸腔積液，病毒性心肌炎，感染性心內(nèi)膜炎，急性心功能不全，心包積液，急性肝損害，貧血。

重癥流感伴呼吸困難，該患者怎么治？

一

一般治療

呼吸道隔離，加強(qiáng)呼吸功能和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，給予營(yíng)養(yǎng)支持等。

二

呼吸支持

患者在外院已經(jīng)出現(xiàn)呼吸衰竭，并給予有創(chuàng)機(jī)械通氣。入我院時(shí)氧合指數(shù)<100mmHg，結(jié)合胸部CT顯示雙肺不均一磨玻璃影及實(shí)變，可明確診斷重度ARDS。入院時(shí)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)左側(cè)氣胸和皮下氣腫，患者存在呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。立即采取如下呼吸支持方案：

1、機(jī)械通氣：給予深度鎮(zhèn)靜和肌松，抑制自主呼吸，降低氧耗，避免人機(jī)對(duì)抗。按照肺保護(hù)通氣策略，小潮氣量和控制跨肺壓，呼吸機(jī)設(shè)置為容量控制通氣（VCV）模式，F(xiàn)iO2 0.7，PEEP 13cmH2O，Vt 480mL（6mL/kg）。1小時(shí)后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H 7.401，PaCO2 57.2mmHg，PaO2 72mmHg，BE 8mmol/L，HCO3- 35.6mmol/L，SaO2 94%，PaO2/FiO2 103mmHg。氧合狀況得到改善，存在輕度二氧化碳潴留，在允許性高碳酸血癥的安全范圍之內(nèi)。同時(shí)，加強(qiáng)氣道管理，予以翻身拍背、霧化解痙，促進(jìn)痰液排出。治療3天后，患者肺功能未見(jiàn)改善，氣胸和皮下氣腫有加重趨勢(shì)，評(píng)估單純機(jī)械通氣可能進(jìn)一步加重呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。

2、靜脈-靜脈體外膜肺氧合（V-VECMO）治療：患者重度ARDS，機(jī)械通氣中出現(xiàn)氣胸及皮下氣腫，經(jīng)過(guò)3日嚴(yán)格的肺保護(hù)性通氣支持，肺功能未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，氣胸表現(xiàn)加重，具有V-VECMO支持指征。入院第3天建立右側(cè)頸內(nèi)靜脈和股靜脈通路，開(kāi)始V-VECMO支持。ECMO設(shè)置：血流量4L/min，氣流量4～4.5L/min，氧濃度100%。ECMO運(yùn)行過(guò)程中，持續(xù)泵入肝素（全身肝素化），ACT目標(biāo)160～180s，APTT目標(biāo)50～70s，間斷輸注紅細(xì)胞懸液，保證血紅蛋白在90g/L以上。

ECMO期間實(shí)施肺超保護(hù)策略，達(dá)到“肺休息”的目的。呼吸機(jī)設(shè)置為壓力控制通氣（PCV）模式，氧濃度降至40%，呼吸頻率12～15次/分，△P 10cmH2O，PEEP 10cmH2O，Vt波動(dòng)在200mL左右。V-VECMO支持后，患者SpO2迅速回升至95%，根據(jù)血?dú)夥治銮闆r繼續(xù)降低呼吸機(jī)吸入氧濃度。

隨著病情緩解，氣漏閉合，肺功能明顯改善。ECMO支持第10天，進(jìn)行ECMO撤機(jī)試驗(yàn)，第11天成功撤除ECMO。入院第14天，脫離呼吸機(jī)并拔除氣管插管，過(guò)渡到鼻導(dǎo)管氧療。

3、氣胸處理：入院后完善胸部影像學(xué)檢查，提示存在左側(cè)氣胸，肺壓縮范圍較小。入院第5天，胸部影像學(xué)提示出現(xiàn)右側(cè)氣胸，壓縮面積較小，循環(huán)、呼吸穩(wěn)定，未處理。入院第7天，發(fā)現(xiàn)右側(cè)氣胸，右肺壓縮約50%，左側(cè)胸腔積氣未見(jiàn)增多。具有胸腔穿刺引流指征，先停止肝素抗凝2小時(shí)后，行右側(cè)胸腔穿刺和閉式引流。入院第8天，發(fā)現(xiàn)左側(cè)氣胸加重，左肺壓縮40%，行左側(cè)胸腔閉式引流。入院第9天，胸片示雙側(cè)肺已復(fù)張，頸胸部皮下氣腫消退，引流管內(nèi)未再見(jiàn)氣體引出。入院第14天拔除右側(cè)胸腔引流管，入院第20天拔除左側(cè)胸腔引流管。

三

抗感染

入院時(shí)流感肺炎明確，存在較多膿性痰液，考慮并發(fā)細(xì)菌性肺炎。入院后給予抗流感病毒、抗細(xì)菌等對(duì)癥治療。治療4天后，患者血象持續(xù)升高，體溫仍間斷升高?？紤]耐甲氧西林革蘭氏陽(yáng)性球菌感染可能，加用萬(wàn)古霉素抗感染。入院第5天，超聲心動(dòng)圖提示二尖瓣贅生物，考慮感染性心內(nèi)膜炎，調(diào)整抗生素為頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星和萬(wàn)古霉素聯(lián)合治療。次日痰培養(yǎng)結(jié)果為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌?？股卣{(diào)整后，體溫、血象及炎癥指標(biāo)逐漸下降。后期發(fā)生了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，根據(jù)臨床和微生物學(xué)證據(jù)，調(diào)整抗感染方案，肺部感染治愈。

四

循環(huán)支持

患者入院時(shí)肺部感染明確，伴有血壓下降，血乳酸升高，SOFA評(píng)分>2分，膿毒癥休克診斷明確。治療上：①留取血培養(yǎng)和痰培養(yǎng)，入院1h內(nèi)給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，后根據(jù)臨床及微生物檢測(cè)結(jié)果調(diào)整為目標(biāo)治療；②采取保守性液體復(fù)蘇策略：患者入院時(shí)存在嚴(yán)重肺水腫和心功能不全，積極開(kāi)展有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和超聲評(píng)估，根據(jù)容量反應(yīng)性指導(dǎo)液體復(fù)蘇，避免液體過(guò)負(fù)荷；③血管活性藥物：早期給予去甲腎上腺素泵入維持平均動(dòng)脈壓至65mmHg以上，保證重要組織器官有效灌注。

轉(zhuǎn)歸及隨訪：經(jīng)過(guò)上述治療28天后，患者神志清楚，精神、食欲正常。查體：HR 95次/分，R 20～24次/分，BP 120/80mmHg，SpO2 99%（未吸氧）。雙肺呼吸音粗，心律齊，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。周身無(wú)水腫?；颊卟∏榉€(wěn)定轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)一步治療。于普通病房繼續(xù)治療10天后好轉(zhuǎn)出院。出院后3個(gè)月患者復(fù)查胸部CT：雙肺彌漫性磨玻璃密度斑片影較前明顯吸收，雙肺散在斑片實(shí)變伴空洞、條索，空洞較前閉合，實(shí)變范圍較前縮小。

病例分析[1,2]

甲型流感病毒是全球性危害極大的呼吸道感染病原體，可引起世界性的大流行。甲型流感的重癥病例主要發(fā)生在65歲及以上老人、5歲以下（尤其是2歲以下）兒童，以及孕晚期婦女和具有慢性基礎(chǔ)疾病的患者。但是青壯年人群發(fā)生重癥流感肺炎及死亡也屢見(jiàn)不鮮，本例患者就是典型的青少年危重型流感病例。

重癥流感病例的病情兇險(xiǎn)，可出現(xiàn)病毒性肺炎、繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)等肺外表現(xiàn)及多種并發(fā)癥。本例患者在起病1周左右即出現(xiàn)了病毒性肺炎，較早就合并了細(xì)菌性肺炎，對(duì)肺造成了嚴(yán)重的損傷，在機(jī)械通氣過(guò)程中發(fā)生了雙側(cè)氣胸和皮下氣腫，發(fā)生了重度ARDS。循環(huán)功能嚴(yán)重障礙也是本病例的另外一個(gè)特點(diǎn)，出現(xiàn)了較嚴(yán)重的感染性心內(nèi)膜炎和心功能不全，入院前發(fā)生了膿毒癥休克。上述因素疊加在一起，導(dǎo)致患者病情危重，呼吸支持和循環(huán)支持都十分困難，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高。

流感重癥病例的早期，主要表現(xiàn)為病毒性肺炎，不需要抗生素治療。但是，重癥流感可導(dǎo)致呼吸道抵抗力下降，容易繼發(fā)細(xì)菌性肺炎，本例患者病程早期即出現(xiàn)膿性痰液，提示存在細(xì)菌性肺炎，另外患者出現(xiàn)了膿毒癥休克，早期經(jīng)驗(yàn)性合理使用抗生素至關(guān)重要。

本例患者的呼吸衰竭和循環(huán)障礙嚴(yán)重危及患者生命，機(jī)械通氣和ECMO的應(yīng)用在救治中發(fā)揮了重要作用?；颊呷朐簳r(shí)存在嚴(yán)重呼吸衰竭、氣胸和膿毒癥休克，積極進(jìn)行了膿毒癥休克的救治和嚴(yán)格的肺保護(hù)性通氣。在常規(guī)呼吸支持效果不佳的情況下，及時(shí)啟動(dòng)了V-VECMO支持，為扭轉(zhuǎn)病情發(fā)揮了重要作用。在高強(qiáng)度的生命支持技術(shù)支撐下，經(jīng)過(guò)細(xì)致的重癥支持醫(yī)療和護(hù)理，最終患者獲得生存。

參考文獻(xiàn)：

[1] Suptawiwat O, Kongchanagul A, Boonarkart C, Auewarakul P. H1N1 seasonal influenza virus evolutionary rate changed over time.Virus Res. 2018;250:43-50.

[2] Horimoto T, Yamada S, Kawaoka Y.Uirusu. 2010;60(1):3-8.

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。