王永鈞，第四屆國醫(yī)大師，全國名中醫(yī)，認為慢性原發(fā)性腎小球疾?。ê喎Q慢性腎?。┑淖C候大多虛實兼夾，而 “風(fēng)濕擾腎”是常見而重要的病因病機，且是加速病情進展的危險因素?，F(xiàn)將王永鈞從風(fēng)濕論治本病的經(jīng)驗介紹如下，以饗同仁。

理論溯源

雖然中醫(yī)典籍中未見有風(fēng)濕致腎病的直接記載，但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“評熱病論”“奇病論”“風(fēng)論”中就已有腎風(fēng)可致水濕腫滿的記載，提出腎風(fēng)是以病因為風(fēng)（濕）、病位在腎，臨床癥狀有面部浮腫、汗多惡風(fēng)、腰脊痛等的疾病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》雖僅提腎風(fēng)，但濕邪為患已蘊含在水濕腫滿的癥狀之中。《金匱要略》首先提出“風(fēng)濕”證，并創(chuàng)制防己黃芪湯，開創(chuàng)了祛風(fēng)除濕以消水腫的先河?！吨胁亟?jīng)》曰：“腎風(fēng)之狀，但踞坐而腰腳重痛也?！薄吨T病源候論》云：“風(fēng)邪入于少陰，則尿血?！边@更為慢性腎病風(fēng)濕證提供了佐證。后世醫(yī)家在治療水腫時提出“風(fēng)能勝濕”理論，《時病論》曰：“治濕之道非一……亦有用羌、防、白芷之風(fēng)藥以勝濕者，譬如清風(fēng)薦爽，濕氣自消也?！睘槭褂渺铒L(fēng)濕藥物治療腎病水腫提供了思路。近賢章次公先生提出：“至于腎風(fēng)一詞，顧名思義，似乎古人也能知道這些水腫的癥狀，是和腎臟有關(guān)聯(lián)的?！?/p>

由王永炎主編的《臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》還專辟“腎風(fēng)病”一篇，認為腎風(fēng)病是在腎氣虧虛的基礎(chǔ)上，感受風(fēng)邪或風(fēng)邪兼夾寒、熱、濕等邪而發(fā)生的一種疾病。王永鈞則在此基礎(chǔ)上，提出本病可表現(xiàn)為腎氣陰兩虛（腎虛）、風(fēng)濕擾腎（風(fēng)濕）、腎絡(luò)瘀痹（瘀痹）、肝風(fēng)內(nèi)擾（肝風(fēng)）、溺毒內(nèi)留（溺毒）五證，指出風(fēng)濕擾腎證不僅單純地作為一個證候存在，而且還是致腎虛、腎痹，促使病情活動、進展的重要危險因素。因此適時治療風(fēng)濕癥候，對延緩、截斷甚至扭轉(zhuǎn)病情進展是很有利的，并為此探索了專方、專藥。

病因病機

風(fēng)濕外襲：“風(fēng)者，百病之始也?！惫曙L(fēng)邪襲人，可侵害不同的臟腑組織，發(fā)生多種病證。IgA腎病多在發(fā)病前有明確的外感史，有咽痛或乳蛾、喉痹的發(fā)生，這亦是風(fēng)邪外襲的證據(jù)。風(fēng)邪犯表，常與寒、濕、暑、燥、熱、毒等邪相合，形成各種復(fù)合證候。濕為陰邪，易襲陰位。腎為陰中之少陰，位居下焦，是濕邪易犯之處。《素問·至真要大論》曰：“濕氣大來，土之勝也，寒水受邪，腎病生焉。”說明濕邪是“腎病”的重要病因。今風(fēng)濕二邪兼夾為病，循經(jīng)入里，內(nèi)舍于腎，則腎病生焉。

編者按：lgA腎?。↖gA nephropathy），是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)描述的一種腎小球疾病，是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的腎小球疾病，是目前世界范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性腎小球疾病，也是終末期腎病的重要病因，其預(yù)后個體差異很大，有些患者長期預(yù)后良好，但有些患者快速進展至腎衰竭。

風(fēng)濕內(nèi)生：慢性腎病氣陰兩虛證，以腎陰虛偏甚者，往往出現(xiàn)水不涵木，出現(xiàn)肝陰虛、肝火旺、肝氣橫逆、肝風(fēng)內(nèi)動等病理表現(xiàn)，此即為內(nèi)生之風(fēng)，所以腎病患者常見眩暈、耳鳴、血壓偏高等癥。張錫純曾說：“夫肝之疏泄原以濟腎之閉藏，故二便之通行、相火之萌動，皆與肝氣有關(guān)，方書所以有肝行腎氣之說?！比舾涡心I氣太過，使腎失封藏，諸癥蜂起。內(nèi)濕是體內(nèi)津液輸布失常的一種病理產(chǎn)物。羅東逸在《名醫(yī)匯粹》中說：“腎氣溫則客水亦攝而歸真水，腎氣寒則真水亦從而為客水。”這里的“客水”即為內(nèi)生之濕邪。若腎氣虧虛，氣化無權(quán)，則津液代謝不循常道，濕濁內(nèi)生。

內(nèi)生之風(fēng)濕與外感之風(fēng)濕同氣相求，常內(nèi)外合邪為患。濕本滯重而性黏，發(fā)病較慢，但與風(fēng)邪相夾，濕借風(fēng)力則善行而多變，風(fēng)借濕勢直襲于腎，則纏綿難愈，導(dǎo)致疾病呈現(xiàn)慢性進展的過程。

風(fēng)濕合邪，內(nèi)擾于腎：腎主水，司開闔，為調(diào)節(jié)和維持水液代謝平衡的主要場所，所以風(fēng)濕擾腎，腎失氣化，開闔不利，可發(fā)生尿少、水腫等癥。同時風(fēng)的開泄之性干擾腎的封藏職能，則使所封藏的精微隨尿泄漏，出現(xiàn)泡沫尿，尿檢可見蛋白和紅細胞陽性。風(fēng)濕合邪必然會影響腎之經(jīng)絡(luò)、氣血的運行，久而致腎絡(luò)瘀痹。若風(fēng)濕與痰瘀相互膠結(jié)，則形成腎內(nèi)微癥積。故王永鈞認為風(fēng)濕內(nèi)擾于腎的病機演變規(guī)律是：風(fēng)濕之邪干預(yù)腎主封藏、主水、司開闔的職能（腎風(fēng)、腎虛），久病入絡(luò)，久閉成痹，導(dǎo)致腎絡(luò)瘀痹及腎內(nèi)微癥積形成（腎痹）→由體及用，腎的氣化功能進一步衰減和喪失（腎勞）→病證進展，終致濕濁溺毒內(nèi)留，甚而累及腎外多個臟腑。

辨證依據(jù)

傳統(tǒng)中醫(yī)對慢性腎病癥狀的描述以“水腫”最多，但水腫不一定是腎病，腎病不一定有水腫。王永鈞在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)幾乎所有本病患者均出現(xiàn)尿中泡沫增多，且不少患者是以此現(xiàn)象作為首發(fā)或唯一癥狀。若將泡沫尿進行尿常規(guī)或尿微量蛋白檢查，可發(fā)現(xiàn)有不同程度的尿蛋白，伴或不伴紅細胞；若有大量泡沫浮于尿容器表面而歷久難消者，尿蛋白定量多≥1.0g／24h。大量泡沫尿者，因尿中蛋白丟失過多，血白蛋白水平可因此降低，從而出現(xiàn)水腫。由此可見，在慢性腎病中，泡沫尿不僅是慢性腎病最具特征的癥狀，而且還是某些患者的唯一癥狀，也可以是發(fā)生水腫和導(dǎo)致病情加重的原因。

王永鈞認為，在進行傳統(tǒng)中醫(yī)辨證的同時，應(yīng)當(dāng)利用現(xiàn)代科技如生化、病理、B超等檢查手段所獲得的客觀信息，以拓展“四診”的廣度、深度和內(nèi)涵，提高對疾病的認識。據(jù)此，宜從下列線索采集慢性腎病風(fēng)濕證候的辨證依據(jù)。主癥：泡沫尿，尿蛋白定量＞1.0g／24h，或兼有多形性紅細胞尿，甚或肉眼血尿。次癥：①水腫；②腰困重痛；③皮膚瘙癢；④惡風(fēng)；⑤祛風(fēng)濕藥治療有效；⑥血肌酐從原先穩(wěn)定的水平發(fā)生變動，升高；⑦腎病理出現(xiàn)各種活動性指標(biāo)，如細胞增殖及間質(zhì)炎性細胞浸潤加重，細胞性新月體，足突融合等。舌脈：脈弦或弦細而滑，苔薄膩。并提出風(fēng)濕證候確立標(biāo)準(zhǔn)是：①符合主癥，同時具備次癥一項或以上；②僅符合主癥，但可排除其他證候者；③泡沫尿，尿蛋白定量在0.5～1.0g/24h之間，但經(jīng)補腎、固腎治療后，療效欠佳，亦可視同風(fēng)濕擾腎證的主癥進行辨治；④兼夾其他證候，則可稱××/風(fēng)濕二聯(lián)證。

治療

治療風(fēng)濕擾腎證，祛風(fēng)除濕自然是治療的當(dāng)務(wù)之急。但祛風(fēng)除濕之藥，味苦辛者居多，且多數(shù)有不同程度的毒副反應(yīng)，故使用時應(yīng)嚴格遵循“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥?！币园踩⒂行?、可控為選藥原則。王永鈞根據(jù)祛風(fēng)先養(yǎng)血、治濕先健脾，治風(fēng)先治血、血行風(fēng)自滅，氣為血帥、氣行血行和氣行濕行等中醫(yī)傳統(tǒng)理論，提出慢性腎病風(fēng)濕證與氣血相關(guān)的理論，創(chuàng)復(fù)方積雪草Ⅱ號方：積雪草、生黃芪各30g，當(dāng)歸、桃仁各10g，制軍3～10g；另服雷公藤多苷片30～60mg/d。加減防己黃芪湯：漢防己、仙靈脾各15g，生黃芪、茯苓、薏苡仁各30g，蒼術(shù)、白術(shù)各10g，青風(fēng)藤10～30g。前方益氣養(yǎng)血行瘀、祛風(fēng)除濕，著眼于風(fēng)濕與榮血的相關(guān)性；后方益脾腎、助氣化、祛風(fēng)除濕，著眼于風(fēng)濕與氣化的相關(guān)性。臨床應(yīng)用時，二方亦可一起配伍應(yīng)用。臨床常用的祛風(fēng)除濕藥物有穿山龍、鬼箭羽、豨薟草、腫節(jié)風(fēng)、伸筋草、青風(fēng)藤、萆薢、海風(fēng)藤、羌活、獨活、老鸛草、威靈仙、白芍、薏苡仁等。有時亦用提取物，如雷公藤多苷片、鹽酸青藤堿緩釋片、火把花根片、白芍總苷膠囊等。

雷公藤是臨床應(yīng)用較多的祛風(fēng)除濕藥之一，王永鈞應(yīng)用的院內(nèi)配制含雷公藤的復(fù)方，都選擇雷公藤去二層皮的根心木質(zhì)部分入藥，濃煎2小時，成人日用量控制在20g之內(nèi)，初用時每周監(jiān)測血常規(guī)、肝功能，觀察其可能出現(xiàn)的肝損傷與骨髓抑制，如無異常反應(yīng)，則可每2～4周復(fù)查1次，對需連續(xù)應(yīng)用3個月以上者，還應(yīng)重視其對性腺的抑制。若不用含雷公藤的復(fù)方，則用其提取物，雷公藤多苷片，成人劑量為1mg／kg／d，確需用雙倍劑量者（2mg／kg／d），雖可提高藥效，但毒副反應(yīng)也增多，所以更應(yīng)控制用藥療程，并嚴密觀察。在雷公藤治療獲效后，可逐漸減量，有的患者僅用10mg／d 仍有利于維持緩解，這可能與雷公藤紅素在納摩爾級濃度時仍有抗炎癥的藥理作用相關(guān)。

典型醫(yī)案

羅某某，女，時年39歲?；颊哳^昏、腰酸、乏力、泛惡、尿有泡沫7個月。查尿蛋白（+++），紅細胞0～2/HP，血壓190/120mmHg，血肌酐（CRE）139μmol/L，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用苯那普利、硝苯地平、可樂定及補腎固腎中藥，血壓降至140/90mmHg，頭昏、泛惡明顯改善，但余癥未減，且CRE逐步增高。入院后查尿蛋白定量0.52g/24h，CRE168μmol/L，尿酸（UA）451μmol/L，腎小球濾過率（GFR）41.07ml/min/1.73m2。苔薄，脈細。

診斷：IgA腎病，增生硬化型。證屬腎氣陰兩虛兼風(fēng)濕擾腎。在上述西藥治療的基礎(chǔ)上，加服復(fù)方α-酮酸及復(fù)方積雪草Ⅱ號方加減：生黃芪、旱蓮草、積雪草各30g，懷山藥、川芎、金櫻子、女貞子、當(dāng)歸、白芍、桃仁各10g，制軍3g，干地黃20g，每日1劑。雷公藤多苷片30mg/d，分3次于飯后吞服。治療1個月后，血壓正常，尿常規(guī)陰性，CRE89μmol/L，UA399μmol/L。效不更方，續(xù)服1月后，去可樂定，處方：生黃芪45g，積雪草30g，桃仁、當(dāng)歸各10g，制軍3g，間日服1劑，雷公藤多苷片服2周停2周，治療6個月后停服雷公藤多苷片，尿常規(guī)持續(xù)陰性，CRE在93～123μmol/L之間，GFR69.40ml/min/1.73m2。

隨后觀察至今7年，自覺無不適。

【來源：中國中醫(yī)藥報，內(nèi)容整理自：《中國中醫(yī)藥報》2022年4月29日第五版，裘怡 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院】