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國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)不一樣，測對血壓才好判斷。

整理| 醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

第36屆長城心臟病學(xué)大會暨亞洲心臟大會2025（GW-ICC/AHS.25）在北京國家會議中心隆重啟航。本屆大會以“心域無界，智向未來”為主題，凝聚著大會對心血管領(lǐng)域發(fā)展的深度思考與美好期許。會上，四川大學(xué)華西醫(yī)院張新軍教授受邀對《2025年加拿大基層高血壓指南》[1]（以下簡稱加拿大指南）進(jìn)行深度解讀。

該指南專門針對城市社區(qū)、農(nóng)村等初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高血壓人群管理，這與我國基層高血壓管理的需求高度契合，并提出了以自動(dòng)血壓測量為基礎(chǔ)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)調(diào)心血管風(fēng)險(xiǎn)分層在治療決策中的核心地位，推薦簡化而高效的藥物治療路徑。本文整理張新軍教授的精彩解讀，以饗讀者。

圖1：張新軍教授匯報(bào)現(xiàn)場

診斷標(biāo)準(zhǔn)：130/80mmHg與測量方式的革新

張新軍教授首先強(qiáng)調(diào)，高血壓作為一種慢性病，其管理體系存在明確的分工：絕大多數(shù)患者的長期日常管理需在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成，而高級別醫(yī)院更多承擔(dān)復(fù)雜病例、難治性高血壓或繼發(fā)性高血壓的診療任務(wù)，這一管理定位與加拿大壓指南的核心導(dǎo)向高度契合。

在診斷標(biāo)準(zhǔn)方面，加拿大指南將高血壓的診斷閾值設(shè)定為≥130/80mmHg，這一標(biāo)準(zhǔn)與美國及中國臺灣地區(qū)一致，不同于中國大陸與歐洲仍沿用的≥140/90mmHg。值得注意的是，加拿大指南的這一診斷標(biāo)準(zhǔn)并非基于傳統(tǒng)手工測量，而是建立在“自動(dòng)血壓測量”的基礎(chǔ)上——張新軍教授指出，目前加拿大已在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店乃至家庭中廣泛普及電子血壓計(jì)，以自動(dòng)測量方式替代傳統(tǒng)手工測量，這種模式能有效減少“白大衣高血壓”（診室測量值偏高、診室外正常）的干擾，顯著提升血壓數(shù)據(jù)的真實(shí)性與可靠性。

同時(shí)，加拿大指南進(jìn)一步明確了診斷的“多維驗(yàn)證”原則：確診高血壓時(shí)，不能僅依賴單次診室自動(dòng)測量結(jié)果，必須結(jié)合24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測和家庭自測血壓結(jié)果綜合判斷。

對于這一診斷標(biāo)準(zhǔn)的爭議，張新軍教授引用我國孫英賢教授團(tuán)隊(duì)的研究給出了關(guān)鍵參考（圖2）：血壓處于“正常高值”（收縮壓130~139mmHg，舒張壓85–89mmHg）的人群，在全因死亡風(fēng)險(xiǎn)上與正常血壓人群無顯著差異。然而，在心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)方面，該人群已表現(xiàn)出明顯升高，尤其當(dāng)患者合并多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或已有心血管疾病時(shí)。

圖2 強(qiáng)化降壓組的心血管疾病絕對風(fēng)險(xiǎn)降低

高血壓治療：時(shí)機(jī)、目標(biāo)與藥物方案

（一）治療時(shí)機(jī)：結(jié)合“血壓水平”與“心血管風(fēng)險(xiǎn)”雙重評估

加拿大指南打破“僅以血壓水平?jīng)Q定治療啟動(dòng)”的傳統(tǒng)邏輯，強(qiáng)調(diào)結(jié)合患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分層制定策略，具體建議如下：

? 立即啟動(dòng)藥物治療的情況：

• 收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，無論風(fēng)險(xiǎn)分層如何。

收縮壓130~139mmHg，但心血管風(fēng)險(xiǎn)為“高危”（如合并多重心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害或心血管疾病）。

?延遲啟動(dòng)藥物治療的情況：

• 收縮壓130~139mmHg且心血管風(fēng)險(xiǎn)為“低中危”：優(yōu)先進(jìn)行為期12周（3個(gè)月）的生活方式干預(yù)，若干預(yù)后血壓仍未達(dá)標(biāo)，再考慮藥物治療。

這一策略與我國指南既有共識也有差異。我國指南對“非高危”人群的藥物啟動(dòng)時(shí)機(jī)更謹(jǐn)慎，明確提出“正常高值階段（120~139/80~90mmHg）的非高危患者，生活方式干預(yù)是首要措施，暫不推薦藥物干預(yù)”；且對于無心血管疾病史的低中危患者，建議在收縮壓≥140mmHg后啟動(dòng)藥物治療，因研究顯示此階段干預(yù)的心血管獲益更顯著——而收縮壓140mmHg以下時(shí)，藥物治療的獲益尚未明確。

（二）藥物方案：簡化聯(lián)合治療，優(yōu)先單片復(fù)方制劑

考慮到基層醫(yī)療的實(shí)操性，加拿大指南推薦“小劑量聯(lián)合治療”為核心策略，避免單藥大劑量使用帶來的不良反應(yīng)，同時(shí)提升降壓達(dá)標(biāo)率，具體方案如下：

1）初始聯(lián)合治療：優(yōu)先推薦單片復(fù)方制劑，其優(yōu)勢在于提高患者服藥依從性，減少漏服風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合治療推薦組合為如下：

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）+噻嗪類利尿劑；

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）+噻嗪類利尿劑；

ARB+長效二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）。

2）三藥聯(lián)合治療：若兩藥聯(lián)合后血壓仍未達(dá)標(biāo)，推薦“ACEI/ARB+長效CCB+噻嗪類利尿劑”（即A+C+D方案）。

3）四線治療：若三藥聯(lián)合仍不達(dá)標(biāo)，在強(qiáng)化生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，可加用螺內(nèi)酯。PATHWAY-2研究證實(shí)（圖3），螺內(nèi)酯作為四線藥物，其降壓效果優(yōu)于其他類型藥物，是難治性高血壓的優(yōu)選方案之一。

圖3：應(yīng)用螺內(nèi)酯與其他藥物對比

啟示與思考：中國實(shí)踐的參考價(jià)值

1.重視診室外血壓測量的推廣：我國基層機(jī)構(gòu)目前仍以診室測量為主，白大衣高血壓和隱蔽性高血壓的漏診率較高?？山梃b加拿大經(jīng)驗(yàn)，逐步普及家庭自測血壓設(shè)備，并將24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測納入高危人群的常規(guī)評估項(xiàng)目，提升診斷準(zhǔn)確性。

2.細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療：加拿大指南“血壓水平+風(fēng)險(xiǎn)分層”的雙重評估模式，可幫助我國基層醫(yī)生避免“過度治療”或“治療不足”。建議基層醫(yī)生在臨床中嚴(yán)格落實(shí)心血管風(fēng)險(xiǎn)分層（如結(jié)合年齡、血脂、血糖、靶器官損害等指標(biāo)），為不同風(fēng)險(xiǎn)人群制定個(gè)體化方案。

3.強(qiáng)化單片復(fù)方制劑的應(yīng)用：我國基層患者服藥依從性仍有待提升，單片復(fù)方制劑能減少服藥次數(shù)和劑量，降低不良反應(yīng)。建議進(jìn)一步推動(dòng)SPC在基層的可及性，同時(shí)加強(qiáng)患者教育，告知聯(lián)合治療的優(yōu)勢，提高用藥依從性。

4.平衡“早期干預(yù)”與“證據(jù)支持”：加拿大指南對130~139mmHg高危人群的早期藥物干預(yù)，為我國提供了新思路，但需結(jié)合我國人群的研究證據(jù)。未來可開展更多針對我國基層人群的臨床研究，探索更適合我國患者的診斷和治療閾值。

總結(jié)

《2025年加拿大基層高血壓指南》以基層實(shí)操性為核心，在血壓測量規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療時(shí)機(jī)與藥物方案上均提出了明確且簡化的建議。其“130/80mmHg診斷閾值”“結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)分層啟動(dòng)治療”“優(yōu)先單片復(fù)方制劑”等策略，為我國基層高血壓管理提供了重要參考。但臨床應(yīng)用中需注意，指南并非通用模板，需結(jié)合我國人群的流行病學(xué)特征、醫(yī)療資源分布及研究證據(jù)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。未來，我國基層高血壓管理需進(jìn)一步推動(dòng)“診斷標(biāo)準(zhǔn)化、治療個(gè)體化、管理長期化”，通過多學(xué)科協(xié)作和醫(yī)患共同參與，實(shí)現(xiàn)高血壓的有效控制，降低心血管疾病負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Hypertension Canada guide line for the diagnosis and treatment of hypertension in adults in primary care. CMAJ, 2025, 197(20): E549-E564.

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責(zé)任編輯：銀子

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