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MDT很重要

撰文 | 思穎

凌晨的急診科，燈光明亮得刺眼，走廊里只有監(jiān)護(hù)儀嘀嗒的聲音。就在這寂靜的時(shí)刻，一通電話打破了夜的沉默——“40歲男性，腹痛、嘔吐兩天，剛剛胸痛驟然加劇，呼吸急促，血壓下降，馬上準(zhǔn)備急查CT！”

這種從腹痛到胸痛，再到呼吸困難和血壓下降的進(jìn)展速度，往往意味著體內(nèi)正在發(fā)生非常嚴(yán)重的事情[1]。

不久后，我作為感染科醫(yī)生，參加了針對這位患者的多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診（MDT）。當(dāng)片子被投射到屏幕上，當(dāng)一個(gè)個(gè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)被念出來，我感覺自己仿佛在看一部懸疑電影——一個(gè)看似普通的“腹痛+胸痛”病例，正在揭開一場致命感染的序幕。

病例開場：看似普通的“三聯(lián)癥”

患者是一位40歲男性，因“腹痛、嘔吐兩天，胸痛突然加劇并出現(xiàn)呼吸急促”被送入急診。

初步檢查發(fā)現(xiàn)：白細(xì)胞顯著升高，CRP、PCT明顯升高；血糖升高，腎功能受損；影像學(xué)提示胸腔積液。初看這些數(shù)據(jù)，我和許多醫(yī)生一樣，第一反應(yīng)是：“急性消化系統(tǒng)疾??？穿孔？還是急性胰腺炎？”

但胸痛的加劇、呼吸急促，以及迅速惡化的全身炎癥反應(yīng)，讓整個(gè)討論氣氛逐漸緊張。

診斷推理：從腹部到縱隔

隨著討論深入，影像科同事提出了一個(gè)關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)：“食管周圍可見氣體影像，懷疑食管破裂?！边@一句話像是打開了“真相之門”。

食管破裂——一個(gè)平時(shí)少見卻高致死率的診斷。立即讓大家意識(shí)到：這不僅僅是腹痛胸痛的問題，而是縱隔、胸腔、腹腔全面受污染的危機(jī)[2]。

作為感染科醫(yī)生，我的思路立刻轉(zhuǎn)到：食管破裂后，胃酸和胃內(nèi)容物外漏，形成縱隔炎，胸腔可迅速出現(xiàn)膿胸；細(xì)菌毒素進(jìn)入血流，可導(dǎo)致敗血癥和多器官衰竭。這不僅是外科急癥，更是感染科最擔(dān)心的全身感染風(fēng)暴[3]。

感染角度：炎癥風(fēng)暴的腳步

患者的化驗(yàn)單顯示：乳酸升高，提示組織缺氧；動(dòng)脈血?dú)馑嶂卸?；急性腎衰竭、代謝紊亂，說明感染已突破局部。我能感受到一種“倒計(jì)時(shí)”的緊迫感——如果感染控制不住，患者很快可能進(jìn)入膿毒性休克。在MDT現(xiàn)場，作為感染科醫(yī)生，我的腦海里只有四個(gè)字：分秒必爭。

1、立即啟用廣譜聯(lián)合抗生素：覆蓋厭氧菌+需氧菌，阻止敗血癥蔓延。

2、胸腔引流與污染控制：減少毒素?cái)U(kuò)散，為手術(shù)創(chuàng)造條件。

3、嚴(yán)密監(jiān)測循環(huán)與器官功能：乳酸、尿量、血壓，每一個(gè)指標(biāo)都可能決定走向。

4、手術(shù)準(zhǔn)備：因?yàn)樵谑彻芷屏衙媲?，抗生素只能“拖延”，手術(shù)才是“終結(jié)者”。

我清楚地知道，這不僅僅是外科的戰(zhàn)斗，更是一場跨學(xué)科的“總動(dòng)員”。

治療與拉鋸：多學(xué)科的生死接力

在MDT討論中，隨著影像學(xué)提示“食管破裂”的可能，大家很快達(dá)成一致：必須立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)！

因?yàn)樵谑彻芷屏衙媲埃魏窝诱`都是致命的。

患者被緊急轉(zhuǎn)送。到達(dá)時(shí)情況已經(jīng)極其危重：在距離門齒約36厘米處，內(nèi)鏡清楚顯示食管破裂口，并有膿液不斷流出。短短幾個(gè)小時(shí)，局部感染已全面升級(jí)為感染性休克，病情急劇惡化。此時(shí)已是傍晚，患者危在旦夕。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)立即決定實(shí)施急診手術(shù)。

手術(shù)過程緊張而復(fù)雜：胸腔鏡下徹底清除膿胸；腹腔鏡下行造口減壓；在破裂處精準(zhǔn)置管引流，控制污染源。手術(shù)一直持續(xù)到次日凌晨兩點(diǎn)多才終于完成。這是一次真正的“生死拉鋸戰(zhàn)”。

復(fù)盤與思考：感染科醫(yī)生的三點(diǎn)感悟

1

食管破裂是“隱藏殺手”

腹痛、嘔吐、胸痛這三聯(lián)癥極易被當(dāng)成普通消化病漏診，一旦延誤，死亡率可高達(dá)20%–40%[4]。早期識(shí)別是救命關(guān)鍵。

2

感染控制刻不容緩

食管破裂后，胃液和細(xì)菌是“燃料”，縱隔炎是“火源”，一旦點(diǎn)燃，感染可在數(shù)小時(shí)內(nèi)擴(kuò)散到胸腔和血流。早期抗感染、早期引流是阻止火勢蔓延的核心。

3

多學(xué)科協(xié)作至關(guān)重要

外科負(fù)責(zé)修補(bǔ)和引流，感染科負(fù)責(zé)抗感染方案和指標(biāo)監(jiān)測，ICU負(fù)責(zé)生命支持。任何一個(gè)環(huán)節(jié)缺位，病情都可能失控。

給同行和讀者的啟示

這次MDT討論給我的啟發(fā)是：面對癥狀復(fù)雜的病例，不要被表象迷惑，要敢于懷疑“少見但致命”的病因；一旦懷疑食管破裂，應(yīng)立即影像學(xué)確診并啟動(dòng)全套干預(yù)；感染控制和器官功能保護(hù)同等重要，越早介入，生存率越高。

這場病例討論就像一部醫(yī)學(xué)懸疑?。簭母雇磭I吐的迷霧，到胸痛呼吸急促的加碼，再到食管破裂的真相揭曉，層層反轉(zhuǎn)、環(huán)環(huán)相扣。

作為感染科醫(yī)生，我更深刻地體會(huì)到：精準(zhǔn)識(shí)別、快速控制感染、聯(lián)合多學(xué)科作戰(zhàn)，是把患者從死亡邊緣拉回的唯一方法。你見過這樣的“隱藏殺手”嗎？留言聊聊你印象最深刻的急診反轉(zhuǎn)病例，讓更多人看到識(shí)別食管破裂的重要性。

參考文獻(xiàn)：

[1]Brinster CJ, Singhal S, Lee L, et al. Evolving options in the management of esophageal perforation. The Annals of thoracic surgery. 2004;77(4):1475-1483.

[2]S?reide JA, Viste A. Esophageal perforation: diagnostic work-up and clinical decision-making in the first 24 hours. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine. 2011;19:66.

[3]Gregory J, Hecht J. Esophageal perforation: a research review of the anti-infective treatment. International journal of clinical pharmacy. 2018;40(5):953-962.

[4]Biancari F, D'Andrea V, Paone R, et al. Current treatment and outcome of esophageal perforations in adults: systematic review and meta-analysis of 75 studies. World journal of surgery. 2013;37(5):1051-1059.

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本文來源：醫(yī)學(xué)界感染頻道

責(zé)任編輯：葉子

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