在實(shí)際生活中，這類疾病卻常常被忽視……

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 晝辭

01

救護(hù)車“滴嘟滴嘟”的鳴笛聲逐漸臨近，醫(yī)護(hù)人員推著擔(dān)架床疾步而來，一位體型肥胖的老人意識(shí)模糊地躺在上面。

剛準(zhǔn)備將其過床以進(jìn)行檢查，老人忽然“清醒”過來，煩躁不安地掙扎著想要起身，但不久之后又陷入嗜睡狀態(tài)。

“血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，二氧化碳分壓高達(dá)96.8mmHg，氧合指數(shù)為196mmHg?！?/strong>

需知，正常二氧化碳分壓值應(yīng)在35-45mmHg范圍內(nèi)，如此高的水平表明患者已處于嚴(yán)重的II型呼吸衰竭狀態(tài)了，難怪老人會(huì)出現(xiàn)神智不清、精神錯(cuò)亂的癥狀。

那么，患者究竟患有何種肺部疾病，才會(huì)導(dǎo)致如此嚴(yán)重的二氧化碳潴留？

經(jīng)仔細(xì)詢問家屬，醫(yī)生得知患者70多歲，并無“慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺炎”等常見肺部疾病史，既往病史包括“高血壓、高血壓性心臟病、甲狀腺功能減退癥”等，并未發(fā)現(xiàn)慢性肺病情況。

此時(shí)，胸部CT顯示雙肺多發(fā)感染灶，心影增大等。

圖源：作者提供

醫(yī)生看著心電圖顯示的右室高電壓，一時(shí)之間，對(duì)病因的探究陷入了困境。

當(dāng)務(wù)之急，還是迅速穩(wěn)定患者生命體征。綜合考慮后，醫(yī)生將患者送入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行進(jìn)一步救治。

02

原來，自十多年前老人的老伴去世后，情緒低落的她因缺乏愛人陪伴，只能通過暴飲暴食來消解情緒。

原本身材勻稱的老人，體重逐漸增加至75kg，BMI指數(shù)攀升至32.46kg/m2。

在體重迅速增加的幾年間，孩子們發(fā)現(xiàn)老人開始出現(xiàn)打呼?，F(xiàn)象，有時(shí)白天也愛打瞌睡，呼嚕聲此起彼伏，偶爾還會(huì)突然停止，反而夜間常常失眠，睡眠質(zhì)量不佳。

“當(dāng)時(shí)想著，人上了年紀(jì)總是會(huì)打呼嚕，我們有時(shí)干活累了睡覺也打，誰知道會(huì)病得這么嚴(yán)重！”患者的大兒子連連搖頭嘆息。

根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及既往病史，重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)生考慮診斷為睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）。

這是一種常見的睡眠呼吸疾病，分為阻塞性、中樞性和混合性三類，其可能的高危因素包括男性、年齡增長(zhǎng)、上氣道及頜面結(jié)構(gòu)異常、肥胖、不良生活方式、遺傳因素及使用鎮(zhèn)靜安眠類藥物等。該病與高血壓、冠心病、卒中、糖尿病等全身多個(gè)系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

然而，在實(shí)際生活中，這類疾病卻常常被忽視，被很多老百姓簡(jiǎn)單粗暴地認(rèn)為是年紀(jì)大了的“標(biāo)配”。因此，往往錯(cuò)過了最佳的診治干預(yù)時(shí)期，直至造成肺性腦病、呼吸衰竭等嚴(yán)重后果才受到重視。

03

實(shí)際上，仔細(xì)分析來，患者的“高危因素”頗多：患有高血壓基礎(chǔ)病，體型肥胖，長(zhǎng)期失眠等。前兩者易于理解，那么失眠是如何導(dǎo)致SAHS的呢？

慢性失眠患者表現(xiàn)為生理性高覺醒、交感神經(jīng)激活、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）過度活躍及皮質(zhì)醇分泌節(jié)律紊亂，導(dǎo)致皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素分泌增加，使夜間覺醒次數(shù)增多，睡眠和呼吸不穩(wěn)定，導(dǎo)致N1期和N2期睡眠增加，N3期睡眠減少。

同時(shí)，在N1和N2睡眠期，上氣道肌肉張力下降，導(dǎo)致氣道塌陷，對(duì)CO?反應(yīng)性增高，呼吸覺醒閾值降低，致使環(huán)路增益增強(qiáng)，以及淺睡眠狀態(tài)下呼吸中樞調(diào)控不穩(wěn)定性，最終導(dǎo)致SAHS。

此外，慢性失眠易導(dǎo)致疲勞，促使攝食增加和活動(dòng)減少，進(jìn)而導(dǎo)致體質(zhì)量增加，進(jìn)一步出現(xiàn)肺容量下降、上氣道解剖容積降低、上氣道塌陷，最終誘發(fā)或加重該病。

04

入住重癥監(jiān)護(hù)室后，患者神志尚清，醫(yī)生給予無創(chuàng)呼吸輔助通氣治療，其病情稍顯穩(wěn)定。

但癥狀改善后，血?dú)夥治鲋械亩趸挤謮阂琅f居高不下，甚至最高值達(dá)到了驚人的111mmHg！或許因老人平時(shí)存在慢性二氧化碳潴留，所以如此高的濃度并未導(dǎo)致其昏迷。

病情稍平穩(wěn)后，老人因害怕重癥監(jiān)護(hù)室的環(huán)境而鬧騰不已，在家屬?gòu)?qiáng)烈要求下被轉(zhuǎn)到普通病房。

老人苦苦哀求，甚至拒絕佩戴呼吸機(jī)治療，家屬雖不愿輕易放棄繼續(xù)治療，但最終還是順從患者的意愿，做好了失去至親的心理準(zhǔn)備。

轉(zhuǎn)入普通病房前，老人神志已轉(zhuǎn)清，但血?dú)庵卸趸挤謮喝杂?5mmHg。

到達(dá)呼吸科病房后：

?治療上繼續(xù)給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。

?感染方面：患者的痰液病原學(xué)檢出“紋帶棒桿菌”，幸而當(dāng)前使用的“頭孢哌酮舒巴坦鈉”為敏感藥物，遂繼續(xù)使用。

?心臟循環(huán)方面：此次肺炎誘發(fā)心臟衰竭，且左右心均受累，心包少量積液，左心顯著增大，目前治療以減輕心臟負(fù)荷為主，加強(qiáng)利尿、保護(hù)心臟大血管等治療不可或缺。

?其他臟器方面：肝腎功能、凝血功能尚未受累，每日監(jiān)測(cè)尿量偏少，遂加強(qiáng)利尿，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

待病情平穩(wěn)后，再行完善多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、肺功能、上氣道CT等檢查，以確診SAHS。

05

也許是有了家人的陪伴，患者對(duì)呼吸機(jī)的佩戴接受度明顯提高，除必要的進(jìn)食進(jìn)水外，基本能很好地配合佩戴呼吸機(jī)治療。

很快，老人的二氧化碳分壓穩(wěn)步下降。由于患者體重基數(shù)大，因此IPAP需調(diào)整至22cmH?O左右，但多次復(fù)查血?dú)夥治鲲@示，雖然二氧化碳分壓逐漸下降，但同時(shí)氧分壓也有一定程度降低。長(zhǎng)期低氧狀態(tài)，對(duì)患者病情恢復(fù)構(gòu)成一大阻礙。

另一方面的問題是，患者的心電監(jiān)護(hù)總是顯示心率偏慢，白天覺醒狀態(tài)時(shí)僅為50-60bpm，夜間入睡時(shí)低至40-50bpm。

針對(duì)上述兩個(gè)問題，雖然患者沒有明顯急性不適癥狀，但對(duì)其預(yù)后和潛在風(fēng)險(xiǎn)均不利。

關(guān)于患者使用呼吸機(jī)后二氧化碳分壓下降但氧分壓也降低的問題，一方面因患者腹型肥胖，存在限制性通氣功能障礙，除較高數(shù)值的IPAP外，還需酌情提高EPAP即呼吸末壓力，以防止肺泡快速萎陷。另外，通氣頻率也需適當(dāng)增加，以進(jìn)一步提高肺通氣量，增加二氧化碳排出，提升氧分壓水平。

至于患者心率慢的問題：

第一，需考慮患者“甲狀腺功能減退癥”引起代謝變慢、心率變慢的可能，遂予以適當(dāng)補(bǔ)充左甲狀腺素鈉片。

第二，在如今心衰改善后完善動(dòng)態(tài)心電圖檢查，明確是否存在竇房結(jié)功能障礙，并請(qǐng)心內(nèi)科評(píng)估是否可安裝起搏器，目前只能給予提升心率藥物治療。

第三，盡快完善睡眠相關(guān)評(píng)估，因?yàn)樵谒咂陂g反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停和低通氣，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓下降、嚴(yán)重低血氧癥及高碳酸血癥，從而興奮迷走神經(jīng)。迷走神經(jīng)興奮會(huì)導(dǎo)致心率過緩，即心動(dòng)過緩，這種情況在睡眠呼吸暫停綜合征患者中十分常見。

06

當(dāng)患者的二氧化碳數(shù)值降至50cmH?O左右并穩(wěn)定后，醫(yī)生建議家屬自備家用無創(chuàng)呼吸機(jī)，作為長(zhǎng)期家庭氧療使用，家屬很快應(yīng)允并購(gòu)置。

另一方面，完善動(dòng)態(tài)心電圖后，確實(shí)存在竇房結(jié)功能障礙，心內(nèi)科醫(yī)生建議患者安裝起搏器治療，但已經(jīng)歷一次“鬼門關(guān)”的老人堅(jiān)持拒絕安裝起搏器。醫(yī)生只好加大藥物治療用量，動(dòng)態(tài)觀察其癥狀。

在睡眠監(jiān)測(cè)方面也有所收獲，完善多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)后，明確了患者確實(shí)存在“睡眠呼吸暫停低通氣綜合征”，但上氣道CT并未發(fā)現(xiàn)氣道狹窄征象，肺功能提示為“限制性通氣功能障礙”，這與其本身肥胖體型有關(guān)。

在順利過渡至家用呼吸機(jī)治療后，患者也順利出院回家了，在此后的隨訪中，身體恢復(fù)情況良好……

參考資料：

[1] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)睡眠學(xué)組.中國(guó)成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暫停診治指南（2024版）[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2025,28(11):1289-1303.

DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0483.

責(zé)編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國(guó)

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