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億萬人血脂管理受影響！

撰文：醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

2025年末，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）與歐洲動脈硬化學(xué)會（EAS）聯(lián)合發(fā)布《2025 ESC/EAS血脂異常管理指南（聚焦更新版）》，該版本基于2019年后積累的高質(zhì)量臨床證據(jù)，對舊版指南進(jìn)行補(bǔ)充與修訂——新增建議為2019版指南的延伸，修訂建議則直接替代舊版內(nèi)容[1]。

為臨床血脂管理提供清晰指導(dǎo)，以下結(jié)合國內(nèi)臨床需求展開解讀。

一、風(fēng)險(xiǎn)評估工具：分年齡段實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)分層

針對表面健康人群的10年心血管（CV）風(fēng)險(xiǎn)評估，指南首次提出“分齡適配”策略：

• 年齡＜70歲者，采用全新的SCORE2評分系統(tǒng)，該工具在傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上優(yōu)化了權(quán)重，更貼合中青年人群的風(fēng)險(xiǎn)特征；

• 年齡≥70歲者，改用SCORE2-OP評分，專門針對老年人群的生理特點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)因素調(diào)整，避免老年患者風(fēng)險(xiǎn)被低估或高估；

上述工具全面替代2019版指南推薦的傳統(tǒng)SCORE評分，解決了舊工具在年齡特異性上的局限性。

二、風(fēng)險(xiǎn)分層優(yōu)化：引入多維度增強(qiáng)因素

對于初始評估為中等風(fēng)險(xiǎn)或處于“治療決策閾值邊緣”的個(gè)體，指南建議通過以下因素重新判定風(fēng)險(xiǎn)等級，減少臨床誤判：

• 臨床與人口學(xué)因素：如合并高血壓控制不佳、糖尿病病程＞10年、早發(fā)心血管病家族史（男性＜55歲/女性＜65歲發(fā)病）等；

• 生物標(biāo)志物：超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）＞2mg/L、脂蛋白(a)［Lp(a)］＞50mg/dL（＞105nmol/L），其中Lp(a)的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)已被證實(shí)呈“濃度依賴性持續(xù)升高”；

• 影像學(xué)證據(jù)：經(jīng)超聲、CTA等檢查提示亞臨床動脈粥樣硬化（如頸動脈內(nèi)中膜增厚、斑塊形成），或冠狀動脈鈣化積分（CAC）極度升高。

三、他汀不耐受患者：非他汀藥物的循證選擇

對于無法耐受他汀類藥物的患者，可選用已證實(shí)具有心血管保護(hù)獲益的非他汀類藥物，以降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平及心血管風(fēng)險(xiǎn)，藥物選擇需基于“達(dá)到治療目標(biāo)所需的LDL-C降幅”個(gè)體化決策，推薦藥物包括：

• 依折麥布；

• 貝派地酸；

• PCSK9抑制劑。

四、純合子家族性高膽固醇血癥：進(jìn)階治療方案

純合子家族性高膽固醇血癥（HoFH）患者因LDL受體功能嚴(yán)重缺陷，常規(guī)調(diào)脂治療效果有限，指南新增特異性建議：

• 對于已接受“最大劑量他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑”聯(lián)合治療后，LDL-C仍未達(dá)標(biāo)的HoFH患者，可考慮加用依維蘇單抗（evinacumab），該藥物通過靶向ANGPTL3通路發(fā)揮降脂作用，為難治性病例提供新選擇。

五、急性冠脈綜合征（ACS）：院內(nèi)強(qiáng)化降脂時(shí)機(jī)

ACS患者的血脂管理窗口期至關(guān)重要，指南強(qiáng)調(diào)“入院即啟動強(qiáng)化策略”：

• 入院前已接受調(diào)脂治療的ACS患者：住院期間需強(qiáng)化調(diào)脂治療方案；

• 入院前未接受過相關(guān)治療的ACS患者：若單獨(dú)使用他汀類藥物難以達(dá)到LDL-C目標(biāo)，住院期間可考慮高劑量他汀類藥物與依折麥布聯(lián)合治療。

六、脂蛋白(a)（Lp(a)）：終身篩查與風(fēng)險(xiǎn)管理

指南首次明確Lp(a)作為終身篩查與風(fēng)險(xiǎn)界定標(biāo)準(zhǔn)：

• 篩查頻率：所有成年人一生中至少檢測1次Lp(a)，建議在首次血脂檢測時(shí)同步完成；

• 重點(diǎn)篩查人群：家族性高膽固醇血癥（FH）患者、早發(fā)心血管病家族史者、自身無傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素卻發(fā)生早發(fā)CV病者，以及中等風(fēng)險(xiǎn)人群；

• 風(fēng)險(xiǎn)閾值：Lp(a)＞50mg/dL定義為心血管風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因子，且該指標(biāo)升高與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)正相關(guān)，無需等待極高值再干預(yù)。

七、中度高甘油三酯血癥：高/極高危人群的聯(lián)合治療

對于甘油三酯水平中度升高（1.52~5.63mmol/L或135~499mg/dL）的高風(fēng)險(xiǎn)或極高風(fēng)險(xiǎn)患者，指南補(bǔ)充聯(lián)合治療建議：

• 在他汀治療基礎(chǔ)上，可加用高劑量二十碳五烯酸乙酯，推薦劑量為2×2g/天；

• 該方案的獲益依據(jù)來自臨床研究——可顯著降低TG水平，并減少ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)，尤其適合合并糖尿病或代謝綜合征的患者。

八、HIV感染者：他汀類藥物的一級預(yù)防

HIV感染者因長期抗病毒治療、免疫狀態(tài)改變等因素，心血管風(fēng)險(xiǎn)升高，指南首次給出明確預(yù)防建議：

• 年齡≥40歲的HIV感染者，無論其SCORE2風(fēng)險(xiǎn)評分或基礎(chǔ)LDL-C水平如何，均應(yīng)啟動他汀類藥物一級預(yù)防；

• 他汀類藥物的選擇需重點(diǎn)關(guān)注藥物間相互作用風(fēng)險(xiǎn)。

九、化療相關(guān)性心臟毒性：他汀類藥物的預(yù)防價(jià)值

針對癌癥患者化療相關(guān)心臟毒性（尤其蒽環(huán)類藥物誘導(dǎo)的心肌?。?，指南新增保護(hù)策略：

• 對于化療后心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)高/極高的患者，可預(yù)防性使用他汀類藥物；

• 機(jī)制上，他汀類藥物的抗炎、抗氧化作用可減輕心肌損傷，臨床研究證實(shí)其能降低蒽環(huán)類藥物誘導(dǎo)的心功能不全發(fā)生率。

十、不推薦的干預(yù)措施：明確循證邊界

為避免無效或潛在風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)，指南明確否定兩類措施：

• 不推薦使用“安全性未證實(shí)”的膳食補(bǔ)充劑，此類產(chǎn)品缺乏大規(guī)模臨床研究證實(shí)其CV獲益；

• 不推薦使用“無明確LDL-C降幅”的維生素，單獨(dú)使用此類維生素?zé)o法降低LDL-C，也不能減少ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。

臨床實(shí)踐總結(jié)：三大核心導(dǎo)向

本次指南更新始終圍繞“精準(zhǔn)化、全人群覆蓋、循證導(dǎo)向”展開，對國內(nèi)臨床的啟示包括：

1.風(fēng)險(xiǎn)分層更精細(xì)：從“單一工具”到“分齡工具+多維度增強(qiáng)因素”，減少中等風(fēng)險(xiǎn)人群的誤判；

2.特殊人群更聚焦：針對HoFH、HIV感染者、癌癥化療患者等小眾但高風(fēng)險(xiǎn)人群，提供特異性方案；

3.干預(yù)邊界更清晰：明確非他汀藥物的適用場景、Lp(a)的篩查與管理流程，同時(shí)否定無循證依據(jù)的補(bǔ)充劑，避免臨床資源浪費(fèi)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Mach F, Roeters van Lennep JE, Koskinas KC. The '10 commandments' for the 2025 focused update of the 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025 Dec 19:ehaf919.

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責(zé)任編輯：銀子

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