原發(fā)性肝癌是中國(guó)第四大常見(jiàn)惡性腫瘤類型，其死亡率在腫瘤相關(guān)疾病中排名第二。作為全球肝癌高發(fā)國(guó)家之一，中國(guó)每年新增肝癌病例約41萬(wàn)，占全球總病例數(shù)的45%，是名副其實(shí)的“肝癌大國(guó)”。隨著我國(guó)診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，肝癌診療指南每?jī)赡旮乱淮?，力求推?dòng)肝癌治療的規(guī)范化和科學(xué)化。近日，在第28屆國(guó)際分子醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)大會(huì)（ISMM28）中，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科商昌珍教授分享《原發(fā)性肝癌診療指南（2024年版）外科治療解讀》主題報(bào)告，在隨后的肽度TIMEDOO專訪中，商教授深入解析了外科治療的核心要點(diǎn)，為肝癌診療的未來(lái)發(fā)展指明了方向。

手術(shù)切除依然是首選手段

當(dāng)前，手術(shù)切除仍然是早期及部分中期肝癌的首選治療方式。即便隨著靶向治療和免疫治療的迅猛發(fā)展，手術(shù)切除仍是提升肝癌患者生存率的重要手段之一。指南明確指出，手術(shù)的核心原則是“徹底性”和“安全性”。手術(shù)不僅要求完整切除腫瘤，同時(shí)要最大程度保留健康肝臟組織，以確保術(shù)后功能的恢復(fù)。

商昌珍教授告訴記者，目前我國(guó)一些頂尖的肝癌外科中心已經(jīng)能夠?qū)崿F(xiàn)每年數(shù)千例手術(shù)，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。而數(shù)據(jù)顯示，早期肝癌患者手術(shù)后一年內(nèi)復(fù)發(fā)率為16%，中晚期患者則高達(dá)70%。這表明，肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)仍是治療領(lǐng)域的一個(gè)關(guān)鍵難題。

精準(zhǔn)外科治療：技術(shù)與理念的雙重提升

在外科治療中，術(shù)前評(píng)估是確保手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。診療指南推薦多種影像學(xué)方法的綜合評(píng)估，包括超聲、CT、CTA、磁共振及三維影像重建技術(shù)。尤其在術(shù)前影像三維重建技術(shù)可以讓醫(yī)生非常立體的來(lái)看到肝臟的所有的解剖結(jié)構(gòu)，血管分布及潛在的腫瘤轉(zhuǎn)移病灶，從而制定個(gè)體化手術(shù)方案，最大限度提高手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性。

△三維影像重建技術(shù)

對(duì)于外科手術(shù)有開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，且長(zhǎng)期預(yù)后效果相當(dāng)。目前，在一些條件成熟的醫(yī)院，比如中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院的腹腔鏡肝切除手術(shù)已經(jīng)占到總手術(shù)量的85%以上。因此目前指南也推薦經(jīng)過(guò)評(píng)估之后在條件具備的醫(yī)療中心可以考慮首先選擇腹腔鏡的方式來(lái)實(shí)施肝癌切除手術(shù)。不過(guò)，商教授也指出，腹腔鏡手術(shù)并非適用于所有病例。

「選擇腹腔鏡還是開(kāi)腹手術(shù)治療肝癌需遵循兩大原則：①損傷控制原則：當(dāng)腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中出血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、出血量過(guò)多、超出術(shù)者控制范圍，應(yīng)果斷轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，以確保手術(shù)安全。

②腫瘤根治原則：對(duì)于直徑超過(guò)15厘米、表面張力較大且包膜較薄的腫瘤，腹腔鏡切除可能導(dǎo)致腫瘤破裂，進(jìn)而引發(fā)腹腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞播散，增加術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。此類患者更適合選擇開(kāi)腹手術(shù)以提高治療效果和安全性。

解剖性與非解剖性切除：因人而異

肝切除手術(shù)分為解剖性和非解剖性兩大類。解剖性肝切除以門靜脈流域?yàn)閱挝唬粌H切除腫瘤，還同時(shí)移除相關(guān)門靜脈區(qū)域的可能轉(zhuǎn)移灶，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。然而，非解剖性切除則更適合肝硬化嚴(yán)重或腫瘤位置特殊的患者。

商教授強(qiáng)調(diào)，在肝癌手術(shù)中，解剖性切除與非解剖性切除哪種方式更優(yōu)尚無(wú)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但擴(kuò)大切緣已被廣泛認(rèn)可為改善患者預(yù)后的重要因素。研究顯示，腫瘤切緣距離大于等于1厘米的患者術(shù)后療效顯著優(yōu)于切緣小于1厘米者。

近年來(lái)，影像學(xué)技術(shù)與術(shù)中超聲的進(jìn)步為精準(zhǔn)肝癌切除提供了支持。術(shù)中超聲如“第三只眼”，結(jié)合術(shù)前三維重建規(guī)劃，可以清晰定位肝臟管道，確保寬切緣的根治性切除，同時(shí)盡量保留更多功能性肝臟組織。在小肝癌手術(shù)中，將切緣擴(kuò)大到1.5厘米以上尤為顯著改善患者生存預(yù)后。

總體而言，解剖性切除配合寬切緣有助于提高患者生存率，但手術(shù)仍需遵循個(gè)體化原則，根據(jù)患者具體腫瘤特征和全身狀況，制定最適合的治療方案，這也是當(dāng)前與未來(lái)發(fā)展的關(guān)鍵方向。

轉(zhuǎn)化治療與新輔助治療：中晚期肝癌的希望

對(duì)于中晚期肝癌患者，直接手術(shù)的效果往往不理想。近年來(lái)，轉(zhuǎn)化治療和新輔助治療為這一患者群體提供了新的可能性。轉(zhuǎn)化治療旨在通過(guò)非手術(shù)治療手段（如靶向藥物或免疫治療）將不可切除的肝癌轉(zhuǎn)化為可切除狀態(tài)，而新輔助治療則用于術(shù)前控制病情，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

商教授指出，隨著肝癌系統(tǒng)治療的快速發(fā)展，轉(zhuǎn)化治療的成功案例逐漸增加，部分患者實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)期生存。然而，對(duì)于新輔助治療的臨床價(jià)值，目前仍需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。

術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防與治療：綜合治療模式初見(jiàn)成效

肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)一直是影響患者預(yù)后的主要問(wèn)題。針對(duì)術(shù)后高危復(fù)發(fā)因素，指南推薦根據(jù)個(gè)體情況采取系統(tǒng)治療或局部治療。目前，一些靶向藥物和免疫治療方案顯示出預(yù)防復(fù)發(fā)的潛力，但仍需進(jìn)一步驗(yàn)證其標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用的效果。

在術(shù)后輔助治療方面，中國(guó)的多個(gè)研究中心正在探索更有效的治療模式，并取得了一些初步成果。例如，術(shù)后放療在降低部分患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面顯示了積極作用。

總結(jié)與展望：多學(xué)科綜合治療是未來(lái)方向

肝癌作為高發(fā)病、高復(fù)發(fā)的惡性腫瘤，其治療離不開(kāi)多學(xué)科協(xié)作。在外科手術(shù)切除的基礎(chǔ)上，結(jié)合靶向治療、免疫治療等多種手段，已成為改善患者預(yù)后的有效模式。

商昌珍教授表示，隨著肝癌系統(tǒng)治療和外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，未來(lái)肝癌的治療將更加精準(zhǔn)化和個(gè)體化。通過(guò)進(jìn)一步完善診療指南和積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，肝癌綜合治療的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化有望取得更大突破，為患者帶來(lái)更多生存希望。

專家介紹

商昌珍 教授

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

二級(jí)主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、肝膽外科主任、黨支部書(shū)記

國(guó)際肝膽胰協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)肝臟腫瘤專業(yè)委員會(huì)副主任委員中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)治療委員會(huì)、腫瘤外科微創(chuàng)治療委員會(huì)委員

國(guó)際肝膽胰協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)中國(guó)肝癌臨床研究協(xié)作組共同發(fā)起人

海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組副組長(zhǎng)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無(wú)創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)肝膽學(xué)組委員

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)醫(yī)學(xué)信息傳播與教育學(xué)組委員

廣東省腫瘤康復(fù)學(xué)會(huì)肝膽胰分會(huì)主任委員

廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)肝癌分會(huì)副主任委員

廣東省健康管理學(xué)會(huì)肝膽胰微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)副主任委員

廣東省老年保健學(xué)會(huì)肝癌綜合治療專業(yè)委員會(huì)副主任委員

國(guó)家自然科學(xué)基金函審人、教育部學(xué)位與研究生教育評(píng)審專家、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)科技成果評(píng)審專家、廣東省“南粵優(yōu)秀博士生”

廣東省醫(yī)學(xué)杰出青年人才、廣州市實(shí)力中青年醫(yī)生

編輯：王洪 排版：李麗