一、案件背景

君審當(dāng)事人于2023年3月通過(guò)其親屬向TP保險(xiǎn)公司投保"醫(yī)安心醫(yī)療保險(xiǎn)"，保額100萬(wàn)元。2023年7月，君審當(dāng)事人因"視網(wǎng)膜脫離（右眼）"等眼部疾病住院手術(shù)治療，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用2.1萬(wàn)余元。申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司以"投保前存在眼部疾病未如實(shí)告知"為由拒賠并解除合同。君審代理當(dāng)事人提起訴訟，主張保險(xiǎn)公司詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)與君審當(dāng)事人既往癥狀不符，應(yīng)依約賠付。

二、爭(zhēng)議焦點(diǎn)

如實(shí)告知義務(wù)的范圍界定

君審當(dāng)事人2022年10月就診記錄的"眼挫傷、角膜上皮損傷"是否屬于保險(xiǎn)合同詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)中的"視網(wǎng)膜剝離"等疾??？

保險(xiǎn)人的舉證責(zé)任

保險(xiǎn)公司是否證明君審當(dāng)事人存在故意或重大過(guò)失未履行告知義務(wù)？

續(xù)保條款的效力認(rèn)定

保險(xiǎn)公司以"不保證續(xù)保"為由拒絕繼續(xù)承保是否合法？

三、法院判決及理由

1. 告知義務(wù)未違反

法院認(rèn)定，君審當(dāng)事人2022年10月就診的"眼挫傷、角膜上皮損傷"與保險(xiǎn)合同詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)中列明的"視網(wǎng)膜剝離"等疾病在醫(yī)學(xué)上屬于不同性質(zhì)病癥。根據(jù)《保險(xiǎn)法》司法解釋二第六條，保險(xiǎn)公司未證明詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)包含君審當(dāng)事人既往癥狀，故不能認(rèn)定未如實(shí)告知。

2. 保險(xiǎn)公司舉證不足

保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明君審當(dāng)事人存在故意或重大過(guò)失未告知影響承保決定的情形。法院指出，普通患者對(duì)自身癥狀的醫(yī)學(xué)認(rèn)知存在合理局限，不能僅憑"右眼看不清半年"的主訴認(rèn)定未告知。

3. 續(xù)保條款無(wú)需特別說(shuō)明

法院認(rèn)為"不保證續(xù)保"條款屬于常規(guī)商業(yè)條款，保險(xiǎn)公司無(wú)需履行特殊說(shuō)明義務(wù)。因保險(xiǎn)期間已屆滿，君審當(dāng)事人要求繼續(xù)履行合同的訴請(qǐng)不予支持。

判決結(jié)果：保險(xiǎn)公司應(yīng)在判決生效后十日內(nèi)賠付保險(xiǎn)金15618.79元，并承擔(dān)訴訟費(fèi)用。

四、案例啟示

詢(xún)問(wèn)告知的精確性要求

保險(xiǎn)公司健康詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)表述清晰明確，與醫(yī)學(xué)診斷術(shù)語(yǔ)保持一致，否則可能因詢(xún)問(wèn)范圍模糊導(dǎo)致告知義務(wù)認(rèn)定困難。

舉證責(zé)任的嚴(yán)格分配

保險(xiǎn)人主張投保人未如實(shí)告知時(shí)，需完整舉證詢(xún)問(wèn)內(nèi)容與未告知事項(xiàng)的直接關(guān)聯(lián)性及對(duì)承保決定的實(shí)質(zhì)影響。

續(xù)保條款的合規(guī)設(shè)計(jì)

"不保證續(xù)保"條款雖無(wú)需特別說(shuō)明，但保險(xiǎn)公司應(yīng)在投保流程中確保該條款的可見(jiàn)性，避免爭(zhēng)議。

五、結(jié)語(yǔ)

本案明確了健康險(xiǎn)中如實(shí)告知義務(wù)的合理邊界，強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)公司詢(xún)問(wèn)設(shè)計(jì)的專(zhuān)業(yè)性和舉證責(zé)任的嚴(yán)格性。對(duì)于消費(fèi)者而言，投保時(shí)應(yīng)仔細(xì)核對(duì)健康問(wèn)卷內(nèi)容；對(duì)于保險(xiǎn)公司，應(yīng)優(yōu)化詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)的醫(yī)學(xué)準(zhǔn)確性，完善核保流程的證據(jù)留存。