一、案件背景
君審當(dāng)事人于2023年11月向YT保險公司投保"亞太麒麟保1號"意外險,保險金額50萬元。2024年,君審當(dāng)事人因意外摔倒導(dǎo)致身故,其家屬(母親及配偶)向保險公司申請理賠。保險公司以"事故情形不符合意外身故責(zé)任范圍"為由拒賠。君審代理當(dāng)事人家屬提起訴訟,后在武漢市江岸區(qū)法院主持下達成調(diào)解協(xié)議。
二、爭議焦點
保險責(zé)任范圍認(rèn)定
保險公司主張摔倒身故不屬于合同約定的意外事故,該抗辯是否成立?
調(diào)解方案的合理性
45萬元調(diào)解金額(原保額90%)是否符合保險保障原則?
訴訟成本分擔(dān)機制
調(diào)解協(xié)議中訴訟費由原告承擔(dān)的考量因素為何?
三、調(diào)解結(jié)果及法律意義
1. 調(diào)解核心內(nèi)容
保險公司于2025年4月30日前支付保險金45萬元;
原告放棄其他訴訟請求;
案件受理費4400元由原告方承擔(dān)。
2. 法律意義
(1)責(zé)任范圍的彈性認(rèn)定:調(diào)解結(jié)果實質(zhì)上認(rèn)可了摔倒與身故的因果關(guān)系,突破了保險公司對"意外事故"的狹義解釋;
(2)保險補償功能的實現(xiàn):90%保額的賠付比例既維護了合同嚴(yán)肅性,又保障了投保人核心權(quán)益;
(3)訴訟效率的示范價值:從立案到調(diào)解僅用2個月,體現(xiàn)非訴解紛機制的優(yōu)勢。
四、案例啟示
意外險條款的解釋邊界
保險公司對"意外事故"的定義應(yīng)避免過度限縮,需考慮事故與結(jié)果的直接關(guān)聯(lián)性。
調(diào)解程序的獨特價值
對于存在事實爭議的案件,調(diào)解可避免冗長的司法鑒定程序,快速實現(xiàn)權(quán)益保障。
投保人訴求的理性平衡
通過部分讓步換取確定性賠付,是保險糾紛中合理的訴訟策略。
五、結(jié)語
本案通過調(diào)解在保險合同嚴(yán)格解釋與個案公正之間找到平衡點,既維護了保險行業(yè)的契約精神,又實現(xiàn)了對弱勢群體的司法保護。建議消費者投保時重點關(guān)注"意外事故"的定義條款,遇理賠爭議時可優(yōu)先考慮專業(yè)律師參與的調(diào)解程序。
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