一、案件背景

君審當(dāng)事人于2021年起連續(xù)向YB保險公司投保醫(yī)療保險。2023年11月，君審當(dāng)事人因"主動脈瓣關(guān)閉不全"接受心臟瓣膜置換手術(shù)，產(chǎn)生醫(yī)療費用10.7萬元（個人自付2.8萬元）。保險公司以"投保前未告知先天性主動脈瓣畸形病史"為由拒賠并解除合同。君審代理當(dāng)事人提起訴訟，一審、二審法院均判決支持君審當(dāng)事人訴求。

二、爭議焦點

如實告知義務(wù)的范圍

續(xù)保時保險公司是否就既往病史進行詢問？君審當(dāng)事人未主動告知是否構(gòu)成違約？

合同解除權(quán)的行使條件

保險公司在理賠時解除合同是否符合《保險法》第十六條的時效規(guī)定？

續(xù)保合同的法律性質(zhì)

連續(xù)投保的醫(yī)療保險是原合同延續(xù)還是獨立新合同？

三、法院裁判要旨

1. 詢問義務(wù)的舉證責(zé)任

法院認定，保險公司未能證明2023年續(xù)保時對君審當(dāng)事人進行健康詢問，根據(jù)《保險法司法解釋二》第六條，保險公司應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果。

2. 解除權(quán)行使超期

即使存在告知瑕疵，保險公司在知悉相關(guān)情況后未在30日內(nèi)行使解除權(quán)，依據(jù)《保險法》第十六條第三款，其解除權(quán)已消滅。

3. 續(xù)保合同的獨立性

每次續(xù)保均構(gòu)成新的保險合同，前次投保的告知情況不影響后續(xù)合同的效力。君審當(dāng)事人2023年手術(shù)發(fā)生在當(dāng)年度保險期間內(nèi)，應(yīng)獲賠付。

四、判決結(jié)果

維持一審判決：保險公司應(yīng)向君審當(dāng)事人支付保險金25,781.04元（已扣除退還保費），并承擔(dān)全部訴訟費用。

五、案例啟示

續(xù)保詢問的合規(guī)要求

保險公司對連續(xù)投保的醫(yī)療險，每次續(xù)保均應(yīng)重新履行健康詢問程序。

解除時效的嚴格把握

保險公司發(fā)現(xiàn)投保人告知瑕疵后，須在30日內(nèi)作出解除決定，否則喪失拒賠權(quán)利。

消費者權(quán)益的傾斜保護

在保險公司未盡詢問義務(wù)時，法院傾向于保護投保人合理期待。

六、結(jié)語

本案明確了健康險續(xù)保中的告知義務(wù)邊界，對保險公司的核保流程提出更高要求。建議保險公司完善續(xù)保詢問機制，消費者則應(yīng)關(guān)注每次續(xù)保時的健康問卷變化，避免理賠糾紛。