來源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/韓利明

編輯/季媛媛

醫(yī)保基金作為群眾的“看病錢”“救命錢”，其安全運(yùn)行關(guān)乎民生福祉。近日，北京市醫(yī)保局通報(bào)北京北大醫(yī)療康復(fù)醫(yī)院等四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因重復(fù)收費(fèi)、過度檢查等違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，被處以1.72萬元至20.43萬元不等的罰款，合計(jì)約28.45萬元。

然而，這僅是冰山一角。21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者初步統(tǒng)計(jì)，僅6月來，北京市醫(yī)保局已對(duì)23家違規(guī)使用醫(yī)?；鸬尼t(yī)療機(jī)構(gòu)作出行政處罰，罰款金額最低0.16萬元，最高達(dá)20萬元，累計(jì)罰沒金額高達(dá)105.42萬元 ，暴露出醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍面臨諸多挑戰(zhàn)。

面對(duì)這一現(xiàn)狀，我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系持續(xù)發(fā)力。從各地高頻次曝光典型案例、廣泛征集違法違規(guī)線索，到推進(jìn)監(jiān)管常態(tài)化，每一項(xiàng)舉措都直指規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提升基金使用效率、減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的核心目標(biāo)。

今年以來，醫(yī)保基金監(jiān)管更是持續(xù)升級(jí)。政府工作報(bào)告著重強(qiáng)調(diào)要全面建立藥品耗材追溯機(jī)制，嚴(yán)格把控醫(yī)?；鸨O(jiān)管；4月，多部門聯(lián)合召開全國(guó)醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治工作部署推進(jìn)會(huì)，明確表示要堅(jiān)持問題導(dǎo)向，緊盯醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理涉及的重點(diǎn)對(duì)象和重點(diǎn)問題，開展全鏈條打擊治理，推動(dòng)形成高壓態(tài)勢(shì)。

監(jiān)管對(duì)象全覆蓋

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期以來是醫(yī)保基金監(jiān)管的關(guān)鍵領(lǐng)域，然而騙保亂象卻屢見不鮮。從虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造醫(yī)療文書騙取基金，到將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用違規(guī)納入支付范圍，再到掛名住院、串換診療項(xiàng)目等手段，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷挑戰(zhàn)監(jiān)管底線。

日前，北京廣播電視臺(tái)也報(bào)道一起醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的騙保行為。2024年11月，北京市醫(yī)保局接到舉報(bào)后展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)主治醫(yī)生陳某團(tuán)隊(duì)通過收取患者押金、要求空刷醫(yī)療項(xiàng)目的方式，在2023年1月至2024年11月間虛構(gòu)小針刀等項(xiàng)目、虛開藥品，導(dǎo)致11萬6千余元醫(yī)?；饟p失。

數(shù)據(jù)顯示，自2024年起，北京市醫(yī)療保障局嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，對(duì)414家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、8.68萬參保人員及81家參保繳費(fèi)單位開展行政執(zhí)法檢查。全市共暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算73人次，追回醫(yī)保基金3031.32萬余元。

隨著監(jiān)管體系不斷完善，醫(yī)保基金監(jiān)管的覆蓋面也持續(xù)拓展。2025年1月，國(guó)家醫(yī)保局首次將定點(diǎn)零售藥店納入違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m主體，標(biāo)志著監(jiān)管對(duì)象從單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)向“醫(yī)、藥”雙軌延伸。

河北、遼寧、福建等地更是進(jìn)一步突破邊界，將檢查范圍擴(kuò)大至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)四大類主體。例如河北省在“關(guān)于開展2025年醫(yī)療保障基金省級(jí)飛行檢查工作的通知”中明確，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人，統(tǒng)籌考慮群眾舉報(bào)、醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查線索指向以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾的主動(dòng)性、自覺性，確定現(xiàn)場(chǎng)檢查對(duì)象。

更進(jìn)一步地，針對(duì)定點(diǎn)零售藥店，河北省在通知中強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)核查空刷套刷、偽造處方、倒賣“回流藥”、誘導(dǎo)協(xié)助他人違規(guī)購(gòu)藥等七大問題；對(duì)于參保人，重點(diǎn)檢查利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)，參與或協(xié)助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保、倒賣“回流藥”問題；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行、待遇審核及風(fēng)險(xiǎn)防控等工作也被納入監(jiān)管視野。

“參保人作為醫(yī)保支付鏈條的終端，其行為規(guī)范直接影響基金安全?！庇袠I(yè)內(nèi)人士向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道指出，將參保人納入監(jiān)管是基金監(jiān)管向縱深發(fā)展的必然趨勢(shì)，契合醫(yī)保法治建設(shè)與大數(shù)據(jù)監(jiān)管的時(shí)代要求。

江西省東鄉(xiāng)區(qū)醫(yī)療保障局也在今年5月刊出一則有關(guān)參保人員騙保的典型案例。通報(bào)顯示，徐某林在妻子去世后，仍冒用其醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥報(bào)銷，騙取醫(yī)?；?2萬余元并轉(zhuǎn)賣牟利，違法所得1.5萬元。最終徐某林因詐騙罪被判處有期徒刑二年六個(gè)月，緩刑三年，并處以五千元罰金。

協(xié)同破局，監(jiān)管體系再升級(jí)

維護(hù)醫(yī)?；鸢踩P(guān)系到醫(yī)療保障制度和醫(yī)療事業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。但由于醫(yī)保基金使用主體多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多，騙保行為手段多樣化，隱蔽性較強(qiáng)，常規(guī)督導(dǎo)檢查很難發(fā)現(xiàn)問題，導(dǎo)致欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢(shì)比較嚴(yán)峻。

為破解監(jiān)管困局，近年來，飛行檢查疊加智能監(jiān)管成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管最主要的手段，多部門參與、聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域是醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理的主要形式。

《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》顯示，2024年全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?75億元，其中通過協(xié)議處理挽回基金損失233.63億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)2008家，移交司法機(jī)關(guān)1045家、移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)3638家、移交衛(wèi)生健康等行政部門9734家。聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名，涉案金額24.3億元。

“在飛行檢查、打擊欺詐騙保等醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中，大數(shù)據(jù)篩查和智能監(jiān)管發(fā)揮了重要作用，提供了有力的支撐。”日前，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關(guān)負(fù)責(zé)人表示要將智能監(jiān)管這一有效手段從事后的檢查、數(shù)據(jù)篩查，向事前提醒、事中審核進(jìn)行延伸，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}的發(fā)生。

為此，國(guó)家醫(yī)保局通過發(fā)布《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)的通知》，一方面，推動(dòng)國(guó)家局公布公開的“兩庫”（智能監(jiān)管知識(shí)庫、規(guī)則庫）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自建事前提醒系統(tǒng)中落地應(yīng)用；另一方面，推動(dòng)全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用成效提升，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少使用醫(yī)保基金違法違規(guī)行為發(fā)生。

上述負(fù)責(zé)人進(jìn)一步解釋，“不少定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員反映，醫(yī)保政策較為復(fù)雜，難以全部準(zhǔn)確掌握。因此，我們把一些醫(yī)保政策中明確的規(guī)則和要求，把一些實(shí)踐中定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)容易出現(xiàn)的問題，內(nèi)置到智能監(jiān)管子系統(tǒng)的事前提醒模塊，這樣在醫(yī)務(wù)人員開處方的時(shí)候，一旦系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為就會(huì)發(fā)出提示，把問題解決在萌芽階段，在向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送結(jié)算單據(jù)前也可以進(jìn)行預(yù)審和自查?！?/p>

可見，在醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)的應(yīng)用至關(guān)重要。事實(shí)上，進(jìn)入2025年，大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的監(jiān)管創(chuàng)新持續(xù)深化。自1月1日起，國(guó)家全面推行藥品追溯碼全量采集，實(shí)現(xiàn)藥品流通過程的全鏈條可追溯；同時(shí)，“雙通道”藥品定點(diǎn)零售藥店依托電子處方中心流轉(zhuǎn)處方，徹底杜絕紙質(zhì)處方漏洞。此外，第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)深度參與檢查工作，形成“智能技術(shù)、專業(yè)團(tuán)隊(duì)、行政監(jiān)管”的協(xié)同治理模式。

“智能監(jiān)管、第三方專業(yè)團(tuán)隊(duì)與醫(yī)保部門同向發(fā)力，需要比較明確的醫(yī)保部門支持，能圈出范圍和重點(diǎn)，即需要明確一套游戲規(guī)則。也學(xué)自查自糾、抽查復(fù)查這種，使風(fēng)險(xiǎn)可控，比較公平?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明曾向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道指出，必須更加尊重定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)利，具體探索為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)撤回違法違規(guī)行為提供適當(dāng)?shù)恼徑狻⒐膭?lì)，同時(shí)嚴(yán)明法紀(jì)對(duì)各方面約束。

醫(yī)保基金監(jiān)管是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，任重而道遠(yuǎn)。只有堅(jiān)定不移地加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，持續(xù)打擊欺詐騙保行為，不斷完善監(jiān)管體系，才能守護(hù)好群眾的“救命錢”，為人民群眾的健康權(quán)益保駕護(hù)航，推動(dòng)醫(yī)療保障制度持續(xù)健康發(fā)展，讓醫(yī)保制度真正成為惠及全民的民生福祉。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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