來(lái)源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/閆 碩

編輯/季媛媛

7月1日，在《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》發(fā)布之后，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《工作方案》）等文件，向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。公眾可于2025年7月7日（星期一）17:00前提出意見(jiàn)和建議。

這意味著2025年的國(guó)談即將到來(lái)。而與往年不同的是，今年商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“商保創(chuàng)新藥目錄”）也將同步啟動(dòng)申報(bào)，重點(diǎn)納入創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，與往年相比，今年的目錄調(diào)整有諸多不同，首先，今年增設(shè)商保創(chuàng)新藥目錄后，企業(yè)就有了兩種選擇，對(duì)創(chuàng)新藥的發(fā)展具有重要的推動(dòng)作用；其次，今年評(píng)審所需的材料全部由線上提交，這樣對(duì)材料的準(zhǔn)確性要求也更強(qiáng)了；再次，今年也更強(qiáng)調(diào)差異化，也就是除了真創(chuàng)新之外，藥品是否能夠滿足差異化的臨床需求，這是很加分的一項(xiàng)。

“此外，當(dāng)前醫(yī)保資金持續(xù)‘緊平衡’，再加上有較多的新藥上市，所以從醫(yī)保資金總量來(lái)看，價(jià)格管理更加嚴(yán)格，只能是支持部分真創(chuàng)新的產(chǎn)品，對(duì)Me-too（模仿創(chuàng)新）的產(chǎn)品價(jià)格不會(huì)特別友好。”金春林補(bǔ)充道。

藥品目錄迎來(lái)調(diào)整

自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保目錄調(diào)整機(jī)制，將調(diào)整周期從之前最長(zhǎng)8年縮至1年，準(zhǔn)入方式由專(zhuān)家遴選改為企業(yè)申報(bào)，申報(bào)范圍主要聚焦5年內(nèi)新上市藥品。5年內(nèi)新上市藥品在當(dāng)年醫(yī)保目錄新增品種中占比從2019年的32%提高至2024年98%。

2025年的醫(yī)保目錄調(diào)整依然聚焦5年內(nèi)（2020年1月1日至2025年6月30日，且均含當(dāng)天獲批）新上市藥品，將符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理等基本條件的藥品納入醫(yī)保藥品目錄。其中，對(duì)于目錄內(nèi)的西藥和中成藥，與去年相比，今年不再?gòu)?qiáng)調(diào)“所有目錄內(nèi)西藥和中成藥均屬于調(diào)整范圍”，另外幾種情況與此前類(lèi)似。

有業(yè)內(nèi)專(zhuān)業(yè)人士向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者分析道，其實(shí)是否強(qiáng)調(diào)“所有的”并不太必要，因?yàn)橹灰选绊毶陥?bào)后方可調(diào)整”以及“調(diào)出目錄重點(diǎn)考慮的情形”講清楚了，需要調(diào)整的產(chǎn)品基本都涵蓋在內(nèi)了，在這些情況之外的也基本不會(huì)有什么變動(dòng)了。

值得一提的是，近年來(lái)創(chuàng)新藥支付難題備受業(yè)內(nèi)關(guān)注。2025年政府工作報(bào)告提出建立商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄，支持創(chuàng)新藥發(fā)展。今年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局穩(wěn)步推進(jìn)商保創(chuàng)新藥目錄建設(shè)。

根據(jù)此次發(fā)布的《工作方案》，符合“2020年1月1日至2025年6月30日期間，經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)上市的新通用名藥品”或“2025年6月30日前，經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)上市的罕見(jiàn)病治療藥品”的獨(dú)家藥品，可以單獨(dú)申報(bào)商保創(chuàng)新藥目錄或同時(shí)申報(bào)商保創(chuàng)新藥目錄、基本目錄。

此外，在2025年的《談判藥品續(xù)約規(guī)則（征求意見(jiàn)稿）》中，與去年相比，“納入常規(guī)目錄管理”部分的滿足條件刪去了“連續(xù)兩個(gè)協(xié)議期均未調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍的獨(dú)家藥品?！倍爸匦抡勁小辈糠值臐M足條件中提到“按照現(xiàn)行藥品注冊(cè)管理辦法及注冊(cè)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)的1類(lèi)化學(xué)藥品、1 類(lèi)治療用生物制品、1類(lèi)中藥，雖符合簡(jiǎn)易續(xù)約條件，但企業(yè)按程序主動(dòng)申請(qǐng)通過(guò)談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)的品種”，與去年相比刪去了“3類(lèi)中藥”。

對(duì)此，上述業(yè)內(nèi)人士向記者表示，一個(gè)協(xié)議期是2年，兩個(gè)協(xié)議期也就是4年，可能相關(guān)部門(mén)還是覺(jué)著4年的時(shí)間比較短，要到8年才可以納入常規(guī)目錄管理。而3類(lèi)中藥是“古代經(jīng)典名方中藥復(fù)方制劑”，更多屬于傳承的層面，目前相關(guān)部門(mén)是“真支持創(chuàng)新、支持真創(chuàng)新、支持差異化創(chuàng)新”，可能在這種考量之下刪去了“3類(lèi)中藥”。

商保專(zhuān)家具有重要決策權(quán)

根據(jù)工作安排，2025 年目錄調(diào)整分為準(zhǔn)備、申報(bào)、專(zhuān)家評(píng)審、談判、公布結(jié)果5個(gè)階段。具體而言，6-7月為準(zhǔn)備階段；7月為申報(bào)階段；8-9月為專(zhuān)家評(píng)審階段；9-10月為談判/競(jìng)價(jià)/價(jià)格協(xié)商階段；10-11月則為最終的公布結(jié)果階段。基本目錄調(diào)整和商保創(chuàng)新藥目錄制定同步進(jìn)行。

也因此，與往年相比，在各個(gè)階段將有新的關(guān)于商保創(chuàng)新藥目錄的工作安排。其中在申報(bào)階段，申報(bào)商保創(chuàng)新藥目錄的藥品按相應(yīng)條件進(jìn)行形式審查。在專(zhuān)家評(píng)審階段，擬調(diào)入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品名單提交商保評(píng)審專(zhuān)家進(jìn)行復(fù)評(píng)，形成最終意見(jiàn)。

此外，在談判階段，參與價(jià)格協(xié)商的商保創(chuàng)新藥品按模板提交材料，專(zhuān)家開(kāi)展測(cè)算評(píng)估后提出協(xié)商價(jià)格的評(píng)估意見(jiàn)。組織企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)價(jià)格協(xié)商，協(xié)商成功的藥品納入商保創(chuàng)新藥目錄，并簽署協(xié)議。協(xié)商規(guī)則、具體協(xié)議條款將在征求相關(guān)方意見(jiàn)后另行確定。

經(jīng)專(zhuān)家評(píng)審建議既可以調(diào)入基本目錄也可以調(diào)入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品，應(yīng)先開(kāi)展基本目錄談判，談判失敗的進(jìn)入價(jià)格協(xié)商環(huán)節(jié)。

國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人在7月1日召開(kāi)的新聞發(fā)布會(huì)上指出，與醫(yī)保目錄調(diào)整的不同點(diǎn)在于，商保創(chuàng)新藥目錄將充分尊重商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的市場(chǎng)主體地位，在方案制定、專(zhuān)家評(píng)審、價(jià)格協(xié)商等各環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司、行業(yè)專(zhuān)家等將充分參與。商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)家對(duì)藥品是否進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄以及價(jià)格協(xié)商具有重要決策權(quán)。

在專(zhuān)家構(gòu)成方面，此次發(fā)布的《工作方案》指出，參與商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整的專(zhuān)家主要通過(guò)相關(guān)部門(mén)、行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)公司和省級(jí)醫(yī)保部門(mén)、人力資源社會(huì)保障部門(mén)推薦。

其中，商保創(chuàng)新藥目錄評(píng)審專(zhuān)家組，由熟悉商業(yè)保險(xiǎn)管理方面的專(zhuān)家組成，主要負(fù)責(zé)對(duì)擬調(diào)入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品進(jìn)行復(fù)評(píng)，形成最終意見(jiàn)。測(cè)算專(zhuān)家由商業(yè)保險(xiǎn)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專(zhuān)家組成，主要負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)藥品提出價(jià)格協(xié)商意見(jiàn)。價(jià)格協(xié)商專(zhuān)家由商保專(zhuān)家、醫(yī)保部門(mén)代表組成，主要負(fù)責(zé)與藥品企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)價(jià)格協(xié)商。

多位業(yè)內(nèi)專(zhuān)家向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，相關(guān)政策的發(fā)布讓保險(xiǎn)公司從被動(dòng)支付方轉(zhuǎn)向醫(yī)療生態(tài)共建者，讓商保從“事后賠付”轉(zhuǎn)向“全程參與”。這也使得保險(xiǎn)行業(yè)的專(zhuān)業(yè)人員在目錄制定的過(guò)程中提出更專(zhuān)業(yè)、接地氣的篩選建議，使目錄設(shè)置更加貼合商保可持續(xù)經(jīng)營(yíng)邏輯。

同時(shí)，商保專(zhuān)家參與藥品價(jià)格協(xié)商，能更精準(zhǔn)評(píng)估藥品成本與風(fēng)險(xiǎn)，合理確定保險(xiǎn)費(fèi)率，優(yōu)化定價(jià)模型，避免因創(chuàng)新藥價(jià)格不合理導(dǎo)致賠付風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，提升公司經(jīng)營(yíng)穩(wěn)定性。事實(shí)上，這一政策是對(duì)保險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)能力的“賦權(quán)”，保險(xiǎn)公司因此可加強(qiáng)與藥企、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略合作，主動(dòng)塑造商保在醫(yī)保改革中的角色，從“補(bǔ)充地位”升級(jí)為“協(xié)同治理者”。

圖片/21圖庫(kù)

排版/許秋蓮

【版權(quán)聲明】本文所有內(nèi)容著作權(quán)歸屬21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，未經(jīng)許可，不得轉(zhuǎn)載、摘編或以其他形式使用。