62歲的徐阿姨（化名）曾深受“咳嗽、咳痰、胸悶、氣短”困擾，她輾轉(zhuǎn)求醫(yī)、按照“肺炎”接受治療，可是惱人的癥狀就像生了根。后來(lái)，胸部CT顯示徐阿姨出現(xiàn)了“白肺”，進(jìn)一步的檢查還尋覓到了真菌的蹤跡。然而，啟動(dòng)抗真菌治療之后，她的病情竟然急轉(zhuǎn)直下，迅速發(fā)展為危急的呼吸衰竭。

“致病元兇”看似已被鎖定，為何治療卻適得其反？

“其實(shí)，是一種特殊的肺癌在作祟！”西安市胸科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任顧興教授在分享這個(gè)曲折病例時(shí)坦言，“若不是在即將陷入僵局時(shí)果斷轉(zhuǎn)換思路、層層深挖，恐怕真要被狡猾的肺炎型肺癌蒙蔽了雙眼。”

長(zhǎng)期以來(lái)，患者朋友們常將肺癌與“咳血、肺結(jié)節(jié)”等典型標(biāo)簽緊密相連?？墒?，徐阿姨的“白肺”為何也會(huì)提示肺癌？如何盡早識(shí)破“披著羊皮的狼”？且看顧興教授帶大家一步步抽絲剝繭、洞悉真相！

治療遲遲未見(jiàn)曙光，迷霧似乎變得越來(lái)越濃重......

徐阿姨患有高血壓和糖尿病，好在規(guī)律服藥、定期監(jiān)測(cè)，病情控制得還算平穩(wěn)。她煙酒不沾，家中也未曾有過(guò)特殊病人或?qū)櫸?，日子原本過(guò)得平靜有序。然而，這份平靜在2024年初被悄然打破，沒(méi)有明顯誘因的呼吸道癥狀闖入了她的生活。

2024年上半年，她過(guò)得格外煎熬，曾經(jīng)安穩(wěn)的睡眠常被陣陣咳嗽攪醒，白色的痰液不算多卻總也咳不盡，稍微一活動(dòng)就胸悶氣短，沒(méi)有咯血胸痛、發(fā)熱、心悸頭暈、全身疼痛的現(xiàn)象。

最初在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診時(shí)，醫(yī)生根據(jù)癥狀初步診斷為“肺炎”，開(kāi)出了抗感染藥物以及止咳化痰藥。然而，徐阿姨遵醫(yī)囑服藥后，病情非但未見(jiàn)起色，反而更加嚴(yán)重了。她仍然咳嗽，咳出的痰液增多，并且呈現(xiàn)出一種異常的白、黏、稠，甚至能拉絲。呼吸更是日益艱難，即使只是安靜地坐著，也會(huì)氣短、呼吸困難、渾身乏力。

病情加重后，徐阿姨轉(zhuǎn)診至區(qū)人民醫(yī)院。這次，醫(yī)生為她安排了胸部CT檢查，影像清晰地顯示雙肺彌漫著炎癥陰影。為了揪出“真兇”，醫(yī)生采用了先進(jìn)技術(shù)，對(duì)其支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行了深度分析。結(jié)果檢測(cè)到了真菌的蹤跡，包括煙曲霉和肺孢子菌。盡管醫(yī)生據(jù)此調(diào)整了治療方案，徐阿姨的癥狀卻依然頑固，改善微乎其微。

無(wú)奈之下，徐阿姨又求助于一家省級(jí)三甲醫(yī)院。在這里，復(fù)查的胸部CT顯現(xiàn)出更為嚴(yán)峻的景象，雙肺出現(xiàn)了大片的感染性病變。肺功能檢查的結(jié)果更是敲響了警鐘，通氣功能中重度受限，彌散功能?chē)?yán)重下降。曾經(jīng)只在活動(dòng)后才會(huì)出現(xiàn)氣短，如今已演變?yōu)榧词轨o坐不動(dòng)也會(huì)有難以忍受的嚴(yán)重氣短。

△2024-5-2胸部CT影像

醫(yī)生團(tuán)隊(duì)不放過(guò)任何蛛絲馬跡，真相終于浮出水面，狡猾肺癌的偽裝被撕下

后來(lái)，徐阿姨入住西安市胸科醫(yī)院就診，當(dāng)時(shí)她的氧飽和度僅為89%，氧合指數(shù)為145毫米汞柱。面對(duì)如此危急的狀況，我們立即為她安排了更為深入細(xì)致的檢查，比如自身抗體及血管炎抗體檢測(cè)、血漿D-二聚體定量檢測(cè)、一般細(xì)菌涂片檢查、心臟B超等。

鑒于病情的兇險(xiǎn)性，我們?yōu)樗龖?yīng)用了高流量氧療，并升級(jí)了抗真菌治療方案。為進(jìn)一步明確肺部病變性質(zhì)，還對(duì)她進(jìn)行了支氣管鏡檢查，鏡下所見(jiàn)觸目驚心，大量白色、質(zhì)地稀薄的痰液正持續(xù)不斷地從她的氣管、隆突、左肺及右肺各級(jí)支氣管管腔內(nèi)涌出。

然而，盡管采取了一系列積極的救治措施，徐阿姨病情的發(fā)展依然令人揪心。一周后的復(fù)查胸部CT帶來(lái)了沉重的新發(fā)現(xiàn)，她的雙肺仍然呈現(xiàn)出“大白肺”樣改變，與之前相比，病變范圍不僅沒(méi)有縮小，反而進(jìn)一步彌漫擴(kuò)大，密度也有所增加......

△2024-6-26胸部CT影像

鑒于抗真菌治療的顯著不理想，我們高度警惕是否合并了其他病原菌感染，于是進(jìn)行了更深入的檢查，然而，殘酷的現(xiàn)實(shí)并未改變。又一周的積極治療之后，徐阿姨的雙肺仍呈“大白肺”樣改變，且病變更為嚴(yán)重了。

△2024-7-4胸部CT影像

“白肺”仍未消

面對(duì)持續(xù)惡化的情況，科室組織全科醫(yī)生開(kāi)會(huì)討論，反復(fù)排查常見(jiàn)病因卻依然找不到“真兇”時(shí)，我再次將目光聚焦在徐阿姨的胸部CT片上，一個(gè)念頭如同電光火石般閃現(xiàn)：“這會(huì)不會(huì)是肺炎型肺癌？”

這種肺癌堪稱(chēng)“偽裝大師”，顛覆了人們心中“肺癌就是肺里冒出一個(gè)‘腫塊’或者‘清晰結(jié)節(jié)’”的固有印象。它的癌細(xì)胞如同彌漫的濃霧或者飄散的雪花，悄無(wú)聲息地在肺部微小肺泡里生長(zhǎng)彌漫。當(dāng)這種癌細(xì)胞在肺部悄然擴(kuò)散時(shí)，它們?cè)贑T影像上留下的痕跡并非界限分明，而是呈現(xiàn)為大片模糊的白影。這種影像特征與普通的肺炎（細(xì)菌、病毒等引起的感染）引起的“白肺”非常相似，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，也很難單憑一張CT片子在第一時(shí)間將其與普通肺炎明確區(qū)分開(kāi)來(lái)，這正是它危險(xiǎn)且易導(dǎo)致誤診的狡猾之處。

我們迅速綜合評(píng)估，在詳細(xì)溝通了獲益與風(fēng)險(xiǎn)后建議徐阿姨進(jìn)行肺穿刺活檢。幾天后，病理報(bào)告出來(lái)了，果真是粘液腺癌（肺炎型肺癌的一種）。至此，謎底終于揭曉！

如何識(shí)別“披著肺炎外衣”的肺癌？關(guān)鍵看這 3 點(diǎn)區(qū)別

除了肺穿刺活檢，我們還能通過(guò)哪些線(xiàn)索識(shí)別出這種“披著肺炎外衣”的肺癌？它名字里帶著“肺炎”二字，究竟和普通肺炎有何區(qū)別？

首要的警示信號(hào)是“頑固的‘肺炎’”，這一點(diǎn)最為關(guān)鍵。當(dāng)患者按照標(biāo)準(zhǔn)肺炎治療方案，比如接受足量、足療程的抗生素治療后，持續(xù)性的咳嗽、咳痰、進(jìn)行性加重的呼吸困難、發(fā)熱等癥狀遲遲不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，甚至持續(xù)惡化；或者復(fù)查胸部CT時(shí)，發(fā)現(xiàn)肺部那片最初的炎癥陰影不僅沒(méi)有如預(yù)期般吸收縮、反而進(jìn)展擴(kuò)大，或者吸收極其緩慢、停滯不前，這時(shí)就必須高度警惕肺炎型肺癌的可能了。

其次，要考慮癥狀是否不典型。與普通肺炎的高燒、劇烈咳嗽常常來(lái)勢(shì)洶洶不同，肺炎型肺癌可能沒(méi)有那種轟轟烈烈的高燒和咳嗽，但患者會(huì)經(jīng)歷持續(xù)存在的、逐漸加重的呼吸困難，以及難以解釋的、日漸加深的疲憊乏力，還有不明原因的消瘦。

最后，鎖定高危人群至關(guān)重要。肺炎型肺癌也有“偏愛(ài)”對(duì)象，包括具有長(zhǎng)期吸煙史的人群（尤其是吸煙量≥20包年的‘老煙槍’）、有肺癌家族史的人群以及年齡較大者。對(duì)于這些高危人群，如果出現(xiàn)上述“頑固‘肺炎’”或不典型癥狀，更需要繃緊這根弦，提高警惕，務(wù)必進(jìn)行更深入的排查。

“白肺”究竟能帶來(lái)多少線(xiàn)索？

讀到此處，想必有朋友心中會(huì)升起疑問(wèn)：“既然胸部CT的‘白肺’既可能是普通肺炎，又可能是偽裝巧妙的肺炎型肺癌，那么，當(dāng)出現(xiàn)‘白肺’時(shí)，究竟該如何找到真相？”

首先需要明確，“白肺”并非一個(gè)具體的疾病名稱(chēng)，而是影像學(xué)上對(duì)肺部病變的一種直觀描述。它或許意味著肺臟發(fā)生了肺部有大片的炎癥或滲出，導(dǎo)致肺泡內(nèi)空氣被液體、細(xì)胞或腫瘤組織等填充，使得原本透亮的肺部在影像上呈現(xiàn)“白色”陰影。也可能是非感染性疾病在偽裝，肺炎型肺癌正是其中極具迷惑性的一種。

如前所述，當(dāng)“白肺”吸收極其緩慢甚至反而進(jìn)展擴(kuò)大，并且伴隨“肺炎久治不愈”時(shí)，就必須高度懷疑肺炎型肺癌的可能性。

不要恐慌，但要重視！

最后，還是要提醒大家，當(dāng)您或家人遇到“肺炎”經(jīng)過(guò)規(guī)范治療（尤其是治療2周以上）卻遲遲不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，甚至CT報(bào)告上出現(xiàn)“白肺”時(shí)，絕不可以掉以輕心，請(qǐng)立即找呼吸科醫(yī)生復(fù)診。

復(fù)診時(shí)，請(qǐng)務(wù)必詳細(xì)告知醫(yī)生完整的治療經(jīng)過(guò)和癥狀的細(xì)微變化，比如您具體用過(guò)哪些藥物、每種藥用了多久、劑量如何等，還有咳嗽是減輕了還是更頻繁劇烈了、痰量是多了還是少了、痰的顏色和性狀有什么改變、胸悶氣短是只在活動(dòng)后出現(xiàn)還是靜坐時(shí)也存在、是否出現(xiàn)了新的不適等。醫(yī)生在綜合評(píng)估這些詳細(xì)信息后，很可能需要安排支氣管鏡檢查等進(jìn)一步的深入檢查來(lái)?yè)荛_(kāi)迷霧。

肺炎型肺癌雖然善于偽裝，但它并非無(wú)跡可尋，“久治不愈”就是它露出的關(guān)鍵馬腳。只要大家保持這份警惕心，細(xì)心捕捉前文提到的線(xiàn)索，并及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行針對(duì)性的檢查，就能盡早揭開(kāi)它的真面目。早一天明確診斷，就能早一天啟動(dòng)正確的抗癌治療！

專(zhuān)家簡(jiǎn)介 顧興

空軍軍醫(yī)大學(xué)碩士生導(dǎo)師，曾在第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院工作近 20 年，2020 年 1 月-7 月在唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé) RICU 病區(qū)，熟悉呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科各種疾病的診治， 現(xiàn)任西安市胸科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任，陜西保健學(xué)會(huì)呼吸專(zhuān)業(yè)委員會(huì)呼吸介入學(xué)組負(fù)責(zé)人，陜西保健學(xué)會(huì)睡眠障礙學(xué)組副主任委員，西安市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)專(zhuān)家?guī)斐蓡T，中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟青年委員，全軍呼吸內(nèi)科學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)介入學(xué)組委員，發(fā)表中英文論著 10 余篇，參編介入專(zhuān)著 3 部，參與主持陜西省重點(diǎn)研發(fā)課題 1 項(xiàng)，西安市科技局重大課題 1 項(xiàng)，兼任《國(guó)際呼吸雜志》編委。

本文完

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排版：張彥

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